Leven in tijden van Covid-19 staat gelijk aan leren leven met veel onzekerheden en redelijk wat (schijnbare) contradicties. Neem nu de Italiaanse cijfers. 'Slechts' 525 Covid-doden op zondag 5 april. Enkele weken geleden was zoiets ondenkbaar veel, nu zijn we er blij mee. Nog steeds 4.000 mensen die voor hun leven vechten op de Intensive Care Unit (ICU), wat zowel ondraaglijk veel als hoopgevend weinig is; want voor het eerst sinds het begin van de epidemie een zeer lichte daling en geen verdere stijging. Zeventien extra ICU-bedden vrij op een bevolking van meer dan 60 miljoen voelt als een overwinning, wie had zoiets tot voor kort kunnen bedenken in het jaar 2020 in ons rijke Westen?

Voorzichtig goed nieuws dus al blijft het slechte nieuws het groot aantal besmette artsen, verpleegkundigen en andere verzorgenden. Verder worden er ook terecht kanttekeningen geplaatst bij de algemene cijfers. In Italie worden alleen PCR-positieve overlijdens opgenomen in de statistieken. Mensen die niet getest werden en thuis of in rust- en verzorgingstehuizen overlijden, blijven onder de radar. En er zijn best wat aanwijzingen dat dit aantal waarschijnlijk niet verwaarloosbaar is.

Vrijdag jl. was er het verontrustende bericht vanuit een rusthuis in Milaan waar meer dan een op drie (63/150) van alle bewoners was overleden in de laatste drie weken. Meer dan de helft (36/63) van al deze overledenen was getest en allemaal waren ze COVID-positief. Voor de overigen is er echter geen zekerheid want er wordt niet post mortem getest. Er zijn hier gelijkaardige maatregelen van kracht (bv. geen bezoek) voor woonzorgcentra als in België en dit al sinds eind februari. Maar de problemen en bezorgdheden zijn ook gelijkaardig. Zo is er geen wijdverspreide testing van bewoners of personeel, er is onvoldoende beschermend materiaal en het personeel is vaak niet opgeleid om het hoofd te bieden aan zieken in zo'n precaire omstandigheden, waarbij hospitalisatie en medicamenteuze therapie meestal niet eens meer worden overwogen.

Leerproces

Een ander heikel punt blijft hier net als in België en andere landen de communicatie van raadgevende wetenschappelijke organen en overheden. Niet zozeer rond de maatregelen zelf, maar wel rond 'het waarom' van die maatregelen.

Leren is niet slechts het verwerven van nieuwe kennis, maar evengoed het aanpassen van bestaande kennis. Een pandemie zonder precedent staat dus per definitie garant voor een leerproces vol contradicties. Het blijft moeilijk maar toch noodzakelijk om het algemene publiek hier in de mate van het mogelijke op voor te bereiden, zodat het duidelijk is dat aanbevelingen veranderen. Niet omdat men 'zomaar van idee verandert' of 'dingen verzwijgt', wel omdat aanbevelingen per definitie een condensatie zijn van heel wat individuele wetenschappelijke inzichten, die momenteel met halsbrekende snelheden worden gegenereerd en publiek gemaakt, en dus geïnterpreteerd door verschillende mensen. Met onvermijdelijk soms contradictorische conclusies tot gevolg.

Een pandemie zonder precedent staat per definitie garant voor een leerproces vol contradicties

Inconsistente boodschappen, zeker indien ze komen van dezelfde persoon of dezelfde organisatie, leiden echter snel tot een uithollen van het publiek vertrouwen. Per definitie hebben logge organen zoals de World Health Organisation (WHO) en landelijke overheden het nadeel van de traagheid van consensus. En dus beslist de publieke opinie soms zelf en kan de politiek niet altijd volgen, wat de geloofwaardigheid niet ten goede komt. Denk aan Tsjechië waar een social mediacampagne op drie dagen tijd voor bijna 100% gebruik van mondmaskers zorgde en de regering ze dan maar verplicht maakte.

Minste kwaad

Een in het oogspringend voorbeeld hiervan is dus de discussie rond de mondmaskers. Ook in Italië woedt ze in alle hevigheid en zijn de meningen verdeeld. Voorlopig komen er geen richtlijnen rond algemeen gebruik van de nationale overheid of van het ministerie van Volksgezondheid. De regionale overheden beginnen het heft in eigen handen te nemen. De gouverneur van Lombardije maakte zelfgemaakte mond- en neusbedekking zoals een sjaal vrijdag jl. verplicht in het openbaar, in navolging van de iets minder strikte aanbeveling rond het dragen van bescherming op plekken waar social distancing moeilijk is (bv. supermarkt) die de Centers of Disease Control (CDC) vorige vrijdag uitvaardigden.

Zondag ging de gouverneur van Toscane nog een stapje verder. In de komende dagen zullen gratis 10 miljoen maskers (ongeveer drie p.p.) verdeeld worden onder de algemene bevolking. De bedoeling is dat dit gebeurt via huis- aan-huis bezorging gecoördineerd per gemeente. Met de maskers komt een gebruiksaanwijzing en met een succesvolle verdeling worden ze meteen ook verplicht.

De (voorlopige) afwezigheid van eenduidig wetenschapelijk bewijs dat een bepaalde interventie werkt, is helemaal niet hetzelfde als onomstotelijk bewijs dat het niet werkt

In Italië draagt het merendeel van de bevolking sowieso al een masker bij het winkelen. Dit heeft zeker te maken met het advies van een van de gezanten van de Chinese CDC die begin maart in Italië advies kwam geven aan de regering en het wijdverspreide gebruik van maskers aanhaalde als grootste lacune.

Ik pretendeer zeker niet het juiste antwoord te hebben, maar ik maak me bij dit soort communicatie altijd dezelfde bedenking. De (voorlopige) afwezigheid van eenduidig wetenschapelijk bewijs dat een bepaalde interventie werkt, is helemaal niet hetzelfde als onomstotelijk bewijs dat het niet werkt. Zolang de wetenschap niet eenduidig in een bepaalde richting wijst, moet je dit durven zeggen en bij beslissingen de kant van het minste kwaad kiezen. Zeker als het om relatief eenvoudige en goedkope maatregelen gaat die mensen een gevoel van controle en eigen inbreng geven.

Wie is Iris De Ryck?

Iris De Ryck is arts van opleiding. Ze studeerde huisartsgeneeskunde en vervolgens tropische geneeskunde. Aan de universiteit van Bordeaux behaalde ze een master in de farmacoepidemiologie en -vigilantie.

Vandaag werkt dr. De Ryck in het Italiaanse Siena voor een farmamultinational, als verantwoordelijke van het team 'Safety Evaluation and Risk Management'.

Natuurlijk moeten chirurgische maskers in de eerste plaats voorbehouden worden voor mensen in de zorg, maar eenvoudige doe-het-zelf maskers in meerlagig katoen doen het volgens de eerste studieresultaten niet zoveel slechter. Er is dus geen 'opportunity cost' (de wet in de volksgezondheid die zegt dat je bij beslissingen ook rekening moet houden met het feit dat je elke euro en elke resource maar één keer kan gebruiken). Mondmaskers zijn uiteraard ook geen vervanging van de social distancing en handhygiënemaatregelen, eerder complementair. Niet 'of-of' maar 'en-en'.

Presymptomatische fase

In het begin van de epidemie dacht men in navolging van SARS dat alleen symptomatische patiënten besmettelijk waren. Dan hebben mondmaskers voor iedereen natuurlijk inderdaad weinig zin. Intussen weet men niet alleen dat een groot deel van de bevolking de infectie asymptomatisch of met zeer milde symptomen zal doormaken (bv. cijfers uit Ijsland die 50% asymptomatische PCR-positieven toonde).

Nu rijst er op z'n minst enige twijfel rond overdracht van droplets bij 'gewoon' spreken, en ook over kleinere aerosoloverdracht in afgesloten ruimtes bij normaal in- en uitademen

Daarnaast zijn er ook meer en meer aanwijzigen dat mensen ook in de presymptomatische fase erg besmettelijk zijn door een hoge virale lading en replicatie in de bovenste luchtwegen (verschillende studies wijzen op 6-12,5% van alle transmissie die presymptomatisch zou gebeuren, volgens niet gepubliceerde cijfers van CDC zou het zelfs kunnen oplopen tot 25%).

Verder was men in het begin zeker over dat verspreiding uitsluitend gebeurde via grote droplets over relatief grote afstand zoals niezen en hoesten. Nu rijst er op z'n minst enige twijfel rond overdracht van droplets bij 'gewoon' spreken, en ook over kleinere aerosoloverdracht in afgesloten ruimtes bij normaal in- en uitademen (bv. taxi of openbaar vervoer).

Al die elementen doen de argumentatie tegen mondmaskers voor het algemene publiek feitelijk teniet. Een masker dragen beschermt niet uzelf, maar is een sociale geste naar uw medemens om hem/haar tegen uzelf te beschermen in het geval je zelf onbewust besmet zou zijn. Zo wordt het al lang gezien in Azië, maar het is een mentaliteitswijziging die wij nog moeten maken.

Dit principe werkt alleen bij zeer wijdverspreid gebruik, wat nog een extra argument is om correct gebruik te promoten. Verder zijn er de indirecte argumenten zoals het feit dat maskers de kans verkleinen dat men de mond aanraakt en het virus zo via de handen verder verspreidt naar niet-levende voorwerpen (opnieuw heel veel mogelijkheden in de supermarkt).

Praktische haalbaarheid

Verder moet men ook rekening houden met de praktische haalbaarheid van de huidige richtlijnen. In België zegt men voorlopig dat maskers voor iedereen niet nodig zijn omdat we door social distancing niet dicht genoeg bij elkaar in de buurt komen om te kunnen besmetten en zieke mensen sowieso thuis moeten blijven. Hier in Italië mag men echter z'n eigen dorp niet meer uit om te gaan winkelen. En de plaatstelijke supermarkt is in zo'n kleine dorpjes vaak niet 'super' maar eerder 'mini'. Zelfs bij strikte handhaving van de regels is het in zo'n omgeving absoluut onmogelijk om te winkelen met inachtneming van 1,5m afstand. Ook in de grote supermarkten in België hoort men van het winkelpersoneel dat zeker een op drie mensen die richtlijn niet volgt en veel te dicht in de buurt komt van wie bv. rekken vult. Dat is de realiteit, waarmee niet altijd rekening wordt gehouden tijdens het beslissingsproces, zo lijkt het.

Het lijkt geen slecht idee om naast de feiten ook rekening te houden met het hart, die mysterieuze plek waar iedereen eigenlijk echt leeft, wetenschapper of niet

Wat met het argument van fout gebruik? Wel, bij een aanbeveling, komt toch ook een gebruiksaanwijzing? Men zegt toch ook niet dat 'een autogordel of een condoom een vals gevoel van veiligheid geven bij incorrect gebruik, dus gebruiken we ze maar niet'? We kregen toch ook overvloedig duiding rond correct handen wassen - al zouden mensen dat meer gewoon moeten zijn dan maskers dragen.

Geloofwaardigheid

Zodoende is de enige vraag die we eigenlijk zouden moeten stellen: 'als er oneindig veel maskers waren, zouden we ze dan aanbevelen voor iedereen, of zouden we dan ook volhouden dat dit geen zin heeft'? Dit is het antwoord waar de publieke opinie de langtermijngeloofwaardigheid van onze adviseurs en beleidsmakers aan zal toetsen.

Een grote survey in Duitsland toonde aan dat mensen het meeste angst hebben om besmet te worden op openbare plaatsten zoals winkels en openbaar vervoer, maar ook dat ze op zoek zijn naar praktische copingmechanismen om die angsten te overwinnen. Zelf beslissen om een masker te dragen geeft dus ongetwijfeld een vorm van controle, een bijna symbolische maar ook tastbare eigen bijdrage middenin een zee van onzekerheid en controleverlies.

Daar moeten we niet meewarig over doen, zeker niet als de wetenschappelijke bewijzen voor of tegen niet eenduidig zijn. De weg is nog lang en het vertrouwen van de publieke opinie is onontbeerlijk, ook in fase 2. Dus lijkt het geen slecht idee om naast de feiten ook rekening te houden met het hart, die mysterieuze plek waar iedereen eigenlijk echt leeft, wetenschapper of niet.

Leven in tijden van Covid-19 staat gelijk aan leren leven met veel onzekerheden en redelijk wat (schijnbare) contradicties. Neem nu de Italiaanse cijfers. 'Slechts' 525 Covid-doden op zondag 5 april. Enkele weken geleden was zoiets ondenkbaar veel, nu zijn we er blij mee. Nog steeds 4.000 mensen die voor hun leven vechten op de Intensive Care Unit (ICU), wat zowel ondraaglijk veel als hoopgevend weinig is; want voor het eerst sinds het begin van de epidemie een zeer lichte daling en geen verdere stijging. Zeventien extra ICU-bedden vrij op een bevolking van meer dan 60 miljoen voelt als een overwinning, wie had zoiets tot voor kort kunnen bedenken in het jaar 2020 in ons rijke Westen?Voorzichtig goed nieuws dus al blijft het slechte nieuws het groot aantal besmette artsen, verpleegkundigen en andere verzorgenden. Verder worden er ook terecht kanttekeningen geplaatst bij de algemene cijfers. In Italie worden alleen PCR-positieve overlijdens opgenomen in de statistieken. Mensen die niet getest werden en thuis of in rust- en verzorgingstehuizen overlijden, blijven onder de radar. En er zijn best wat aanwijzingen dat dit aantal waarschijnlijk niet verwaarloosbaar is. Vrijdag jl. was er het verontrustende bericht vanuit een rusthuis in Milaan waar meer dan een op drie (63/150) van alle bewoners was overleden in de laatste drie weken. Meer dan de helft (36/63) van al deze overledenen was getest en allemaal waren ze COVID-positief. Voor de overigen is er echter geen zekerheid want er wordt niet post mortem getest. Er zijn hier gelijkaardige maatregelen van kracht (bv. geen bezoek) voor woonzorgcentra als in België en dit al sinds eind februari. Maar de problemen en bezorgdheden zijn ook gelijkaardig. Zo is er geen wijdverspreide testing van bewoners of personeel, er is onvoldoende beschermend materiaal en het personeel is vaak niet opgeleid om het hoofd te bieden aan zieken in zo'n precaire omstandigheden, waarbij hospitalisatie en medicamenteuze therapie meestal niet eens meer worden overwogen. LeerprocesEen ander heikel punt blijft hier net als in België en andere landen de communicatie van raadgevende wetenschappelijke organen en overheden. Niet zozeer rond de maatregelen zelf, maar wel rond 'het waarom' van die maatregelen. Leren is niet slechts het verwerven van nieuwe kennis, maar evengoed het aanpassen van bestaande kennis. Een pandemie zonder precedent staat dus per definitie garant voor een leerproces vol contradicties. Het blijft moeilijk maar toch noodzakelijk om het algemene publiek hier in de mate van het mogelijke op voor te bereiden, zodat het duidelijk is dat aanbevelingen veranderen. Niet omdat men 'zomaar van idee verandert' of 'dingen verzwijgt', wel omdat aanbevelingen per definitie een condensatie zijn van heel wat individuele wetenschappelijke inzichten, die momenteel met halsbrekende snelheden worden gegenereerd en publiek gemaakt, en dus geïnterpreteerd door verschillende mensen. Met onvermijdelijk soms contradictorische conclusies tot gevolg.Inconsistente boodschappen, zeker indien ze komen van dezelfde persoon of dezelfde organisatie, leiden echter snel tot een uithollen van het publiek vertrouwen. Per definitie hebben logge organen zoals de World Health Organisation (WHO) en landelijke overheden het nadeel van de traagheid van consensus. En dus beslist de publieke opinie soms zelf en kan de politiek niet altijd volgen, wat de geloofwaardigheid niet ten goede komt. Denk aan Tsjechië waar een social mediacampagne op drie dagen tijd voor bijna 100% gebruik van mondmaskers zorgde en de regering ze dan maar verplicht maakte. Minste kwaadEen in het oogspringend voorbeeld hiervan is dus de discussie rond de mondmaskers. Ook in Italië woedt ze in alle hevigheid en zijn de meningen verdeeld. Voorlopig komen er geen richtlijnen rond algemeen gebruik van de nationale overheid of van het ministerie van Volksgezondheid. De regionale overheden beginnen het heft in eigen handen te nemen. De gouverneur van Lombardije maakte zelfgemaakte mond- en neusbedekking zoals een sjaal vrijdag jl. verplicht in het openbaar, in navolging van de iets minder strikte aanbeveling rond het dragen van bescherming op plekken waar social distancing moeilijk is (bv. supermarkt) die de Centers of Disease Control (CDC) vorige vrijdag uitvaardigden. Zondag ging de gouverneur van Toscane nog een stapje verder. In de komende dagen zullen gratis 10 miljoen maskers (ongeveer drie p.p.) verdeeld worden onder de algemene bevolking. De bedoeling is dat dit gebeurt via huis- aan-huis bezorging gecoördineerd per gemeente. Met de maskers komt een gebruiksaanwijzing en met een succesvolle verdeling worden ze meteen ook verplicht. In Italië draagt het merendeel van de bevolking sowieso al een masker bij het winkelen. Dit heeft zeker te maken met het advies van een van de gezanten van de Chinese CDC die begin maart in Italië advies kwam geven aan de regering en het wijdverspreide gebruik van maskers aanhaalde als grootste lacune. Ik pretendeer zeker niet het juiste antwoord te hebben, maar ik maak me bij dit soort communicatie altijd dezelfde bedenking. De (voorlopige) afwezigheid van eenduidig wetenschapelijk bewijs dat een bepaalde interventie werkt, is helemaal niet hetzelfde als onomstotelijk bewijs dat het niet werkt. Zolang de wetenschap niet eenduidig in een bepaalde richting wijst, moet je dit durven zeggen en bij beslissingen de kant van het minste kwaad kiezen. Zeker als het om relatief eenvoudige en goedkope maatregelen gaat die mensen een gevoel van controle en eigen inbreng geven. Natuurlijk moeten chirurgische maskers in de eerste plaats voorbehouden worden voor mensen in de zorg, maar eenvoudige doe-het-zelf maskers in meerlagig katoen doen het volgens de eerste studieresultaten niet zoveel slechter. Er is dus geen 'opportunity cost' (de wet in de volksgezondheid die zegt dat je bij beslissingen ook rekening moet houden met het feit dat je elke euro en elke resource maar één keer kan gebruiken). Mondmaskers zijn uiteraard ook geen vervanging van de social distancing en handhygiënemaatregelen, eerder complementair. Niet 'of-of' maar 'en-en'. Presymptomatische faseIn het begin van de epidemie dacht men in navolging van SARS dat alleen symptomatische patiënten besmettelijk waren. Dan hebben mondmaskers voor iedereen natuurlijk inderdaad weinig zin. Intussen weet men niet alleen dat een groot deel van de bevolking de infectie asymptomatisch of met zeer milde symptomen zal doormaken (bv. cijfers uit Ijsland die 50% asymptomatische PCR-positieven toonde). Daarnaast zijn er ook meer en meer aanwijzigen dat mensen ook in de presymptomatische fase erg besmettelijk zijn door een hoge virale lading en replicatie in de bovenste luchtwegen (verschillende studies wijzen op 6-12,5% van alle transmissie die presymptomatisch zou gebeuren, volgens niet gepubliceerde cijfers van CDC zou het zelfs kunnen oplopen tot 25%). Verder was men in het begin zeker over dat verspreiding uitsluitend gebeurde via grote droplets over relatief grote afstand zoals niezen en hoesten. Nu rijst er op z'n minst enige twijfel rond overdracht van droplets bij 'gewoon' spreken, en ook over kleinere aerosoloverdracht in afgesloten ruimtes bij normaal in- en uitademen (bv. taxi of openbaar vervoer). Al die elementen doen de argumentatie tegen mondmaskers voor het algemene publiek feitelijk teniet. Een masker dragen beschermt niet uzelf, maar is een sociale geste naar uw medemens om hem/haar tegen uzelf te beschermen in het geval je zelf onbewust besmet zou zijn. Zo wordt het al lang gezien in Azië, maar het is een mentaliteitswijziging die wij nog moeten maken. Dit principe werkt alleen bij zeer wijdverspreid gebruik, wat nog een extra argument is om correct gebruik te promoten. Verder zijn er de indirecte argumenten zoals het feit dat maskers de kans verkleinen dat men de mond aanraakt en het virus zo via de handen verder verspreidt naar niet-levende voorwerpen (opnieuw heel veel mogelijkheden in de supermarkt). Praktische haalbaarheidVerder moet men ook rekening houden met de praktische haalbaarheid van de huidige richtlijnen. In België zegt men voorlopig dat maskers voor iedereen niet nodig zijn omdat we door social distancing niet dicht genoeg bij elkaar in de buurt komen om te kunnen besmetten en zieke mensen sowieso thuis moeten blijven. Hier in Italië mag men echter z'n eigen dorp niet meer uit om te gaan winkelen. En de plaatstelijke supermarkt is in zo'n kleine dorpjes vaak niet 'super' maar eerder 'mini'. Zelfs bij strikte handhaving van de regels is het in zo'n omgeving absoluut onmogelijk om te winkelen met inachtneming van 1,5m afstand. Ook in de grote supermarkten in België hoort men van het winkelpersoneel dat zeker een op drie mensen die richtlijn niet volgt en veel te dicht in de buurt komt van wie bv. rekken vult. Dat is de realiteit, waarmee niet altijd rekening wordt gehouden tijdens het beslissingsproces, zo lijkt het. Wat met het argument van fout gebruik? Wel, bij een aanbeveling, komt toch ook een gebruiksaanwijzing? Men zegt toch ook niet dat 'een autogordel of een condoom een vals gevoel van veiligheid geven bij incorrect gebruik, dus gebruiken we ze maar niet'? We kregen toch ook overvloedig duiding rond correct handen wassen - al zouden mensen dat meer gewoon moeten zijn dan maskers dragen. GeloofwaardigheidZodoende is de enige vraag die we eigenlijk zouden moeten stellen: 'als er oneindig veel maskers waren, zouden we ze dan aanbevelen voor iedereen, of zouden we dan ook volhouden dat dit geen zin heeft'? Dit is het antwoord waar de publieke opinie de langtermijngeloofwaardigheid van onze adviseurs en beleidsmakers aan zal toetsen. Een grote survey in Duitsland toonde aan dat mensen het meeste angst hebben om besmet te worden op openbare plaatsten zoals winkels en openbaar vervoer, maar ook dat ze op zoek zijn naar praktische copingmechanismen om die angsten te overwinnen. Zelf beslissen om een masker te dragen geeft dus ongetwijfeld een vorm van controle, een bijna symbolische maar ook tastbare eigen bijdrage middenin een zee van onzekerheid en controleverlies.Daar moeten we niet meewarig over doen, zeker niet als de wetenschappelijke bewijzen voor of tegen niet eenduidig zijn. De weg is nog lang en het vertrouwen van de publieke opinie is onontbeerlijk, ook in fase 2. Dus lijkt het geen slecht idee om naast de feiten ook rekening te houden met het hart, die mysterieuze plek waar iedereen eigenlijk echt leeft, wetenschapper of niet.