22 maart, Italië is 13 dagen in lockdown. Elke avond om 18 uur worden via de officiële overheidskanalen de nieuwe COVID-19 cijfers bekendgemaakt. Een mens hoopt - ietwat tegen beter weten in - op positief nieuws, maar ook vandaag is de realiteit van de cijfers weer brutaal (al lijkt er een kleine vertraging in de exponentiële groei; op dit moment is dat al fantastisch nieuws). 651 doden, 3.009 mensen opgenomen op intensive care.

De vaak wanhopige berichten van zorgverleners vanuit een krakend gezondheidssysteem in het Noorden zijn vreselijk aangrijpend, maar worden op misschien nog vreselijkere wijze intussen zo systematisch dat ze bijna 'gewoon' worden. De solidariteit is groot en dat is positief, maar hoe vreemd is het dat Artsen Zonder Grenzen hier inmiddels een team aan de grond heeft, dat Cubaanse artsen haastig opgetrokken veldhospitalen komen bemannen, dat student-artsen reeds enkele maanden voor officieel afstuderen aan de slag mogen en anderen bijna gedwongen uit pensioen terugkeren?

De ver-van-ons-bedshow is plots oorlog, en oorlog heel erg dichtbij. Dat alles in Noord-Italië, een van de meest welvarende regio's van Europa. Waar het normaal gezien al dolce vita is wat de klok slaat. Milaan, bruisend hart van mode en kunst, omgetoverd in een spookstad vol loeiende sirenes.

De vaak wanhopige berichten van zorgverleners vanuit een krakend gezondheidssysteem in het Noorden zijn vreselijk aangrijpend, maar worden op misschien nog vreselijkere wijze intussen zo systematisch dat ze bijna 'gewoon' worden

Hoe is het zo ver kunnen komen? Gelukkig heeft niemand in Italië op dit moment echt zin in afrekeningen (behalve misschien sommige politieke tegenstanders, maar het lijkt of de mensen daar nu weinig oor naar hebben). Iedereen is het eens: er zijn fouten gemaakt, maar achteraf is alles makkelijk. Dit is een pandemie zonder handleiding. Influenza bestuderen we al 100 jaar en nog steeds begrijpen we de precieze dynamiek van het seizoenseffect niet helemaal.

Drie maanden ver zijn we pas met dit virus. De hele wetenschappelijke wereld buigt zich over voorspellingsmodellen van verspreiding en impact van maatregelen, en over vaccins en behandelingen. Maar de waarheid is: momenteel weten we het niet precies. We zullen moeten leren terwijl we het meemaken. Met vallen en opstaan, met referentie naar soms de juiste en soms de foute precendenten.

Te midden van die chaos, zijn er enkele ankerpunten. Empirische observaties van wat heeft gewerkt en niet gewerkt. Misschien begrijpen we het 'waarom' van die dingen niet meteen hier en nu en trekken we soms foute conclusies. Maar beter dan dat hebben we niet. En dus is Noord-Italië voor de rest van Europa een sneak preview. Een voorafspiegeling van waar je indien mogelijk niet wil terechtkomen. En dit biedt dus her en der ook de kans om een snelle les te leren en dezelfde fout niet opnieuw te maken. Alsof je, net zoals in de film, 'back to the future' kan gaan en met die kennis het verleden kan veranderen, en daarmee de toekomst.

Artsen als 'superspreaders'

In totaal net geen 4.500 doden in Italië en 53.000 besmettingen (wat zowieso een onderschatting is), waarvan 9% (!) zorgverleners. Dat is de spijtige balans die in de eerste plaats onderlijnt hoe cruciaal persoonlijke bescherming is voor onze zorgverleners. Maar het doet ook een ander vraagstuk rijzen. Dat van artsen als mogelijke 'Typhoid Mary'.

Mary Mallon, ook bekend als Typhoid Mary, was in het begin van de 20e eeuw (dus nog voor de uitvinding van de penicilline), onbewust verantwoordelijk voor het met Salmonella Typhi besmetten van een 50-tal mensen in verschillende Amerikaanse families. Bij gebrek aan diagnostiek en behandeling, overleed een aantal van hen en werd zij initieel gevangengezet voor vergiftiging. Achteraf bleek zij echter de eerste gedocumenteerde zogenoemde 'superspreader' van een infectieziekte door asymptomatisch dragerschap.

Mary Mallon (1869 - 1938), bekend bekend als Typhoid Mary (vierde van rechts) tussen een groep vrouwelijke gevangenen in quarantaine. © belga

Er zijn momenteel heel wat theorieën over het waarom van de snelle verspreiding en het hoge sterftecijfer in Noord-Italië. Daarbij zijn sowieso het late ingijpen, de overbelasting van het gezondheidssysteem, de relatief oudere bevolking, het feit dat grootouders, kinderen en kleinkinderen hier vaker dan elders onder één dak blijven wonen belangrijk.

Maar er is nog een bijkomende piste die enkele vooraanstaande Italiaanse epidemiologen als niet onbelangrijk beschouwen: artsen als 'superspreaders' van COVID-19. Dit is niet eens zo'n vreemd idee, reeds bij de SARS-epidemie in 2003 toonde een retrospectieve studie in China en Hong Kong dat een deel van de verspreiding onder andere te wijten was aan zorgverleners die waren blijven werken met symptomen.

Onfortuinlijke barman

Het basaal reproductiegetal (R0) van een infectieziekte is het gemiddeld aantal secundaire besmettingen veroorzaakt door een primair geval in afwezigheid van kudde immuniteit en profylaxe zoals vaccinatie. Zolang een epidemie een R0 groter dan 1 heeft, breidt de epidemie uit. De R0 van COVID-19 is volgens meta-analyses ergens tussen 2 en 3. Dat wil zeggen, elke besmette persoon besmet op zijn beurt ongeveer 2 tot 3 nieuwe personen. Maar dit is natuurlijk slechts een gemiddelde. Sommige individuen zorgen in bepaalde situaties voor een R0 van wel 10 of meer, dit zijn de zogenaamde superspreaders. Denk maar aan de onfortuinlijke barman in Ischl (Oostenrijk) die waarschijnlijk rechstreeks en onrechstreeks honderden skiërs besmette.

Het mogelijke belang hiervan in Italië kan men opnieuw afleiden uit de cijfers. In de regio Bergamo testte 1 op 5 huisartsen intussen positief. Zoals gezegd zijn momenteel 9% van alle gediagnosticeerde gevallen in Italië zorgverleners. Waarschijnlijk komt dat deels doordat initieel werd uitgegaan van griep en onvoldoende werd beschermd. We weten nu dat COVID-19 uren en zelfs dagen overleeft op oppervlaktes zoals metaal, plastiek en papier. Je kan als huisarts toch moeilijk na elke patiënt je ganse wachtzaal ontsmetten? Bovendien, ze wisten het niet. Het niet zo moeilijk om zich in te beelden dat artsen potentieel perfecte superspreaders zijn. Ze werken op een van de weinige plekken waar ondanks de huidige maatregelen nog een groot aantal mensen samenkomen. Bovendien zijn die mensen doorgaans reeds extra kwetsbaar.

Het niet zo moeilijk om zich in te beelden dat artsen potentieel perfecte superspreaders zijn. Ze werken op een van de weinige plekken waar ondanks de huidige maatregelen nog een groot aantal mensen samenkomen

Volgens de huidige richtlijnen in België mag een zorgverlener met milde symptomen zoals hoest blijven werken met een chirurgisch masker en wordt hij/zij niet getest of in thuisisolatie gezet zolang er geen ernstigere symptomen of koorts optreden. Dezelfde regels gelden voor asymptomatische zorgverleners waarvan een nauw contact (bv. echtgeno(o)t(e)) positief test. Pas bij koorts of ernstige symptomen wordt in geval van een positieve COVID-test thuisisolatie aanbevolen.

Dit is momenteel nog anders in bijvoorbeeld Nederland en het Verenigd Koninkrijk waar zorgverleners bij symptomen van bovenste luchtweginfecties ook zonder koorts al in thuisisolatie moeten. Dit is zeker anders dan in de Verenigde Staten waar indien mogelijk asymptomatische contacten van positive gevallen thuis moeten blijven gedurende 14 dagen als ze in de zorg werken. In Hong Kong zag men tot nu toe geen enkele nosocomiale infectie, maar voorzag men wel 14 dagen thuisquarantaine voor iedereen die in nauw contact was geweest met een positief geval.

Mogelijke problemen

In Italië zijn de regels hetzelfde als in België, artsen met milde symptomen mogen blijven werken en krijgen in sommige regio's zelfs gratis huisvesting aangeboden om familie niet te besmetten. Met de Italiaanse situatie in het achterhoofd zijn er echter mogelijk een aantal problemen met deze strategie:

  • Een FFP2-respirator houdt door de filter en de nauwe aansluiting aan het gezicht 95% van alle grotere druppels alsook de fijnere aerosol partikels tegen, gewone chirurgische maskers hebben door de lossere fit en geen filter grotendeels alleen antidroplet capaciteiten. Bovendien is de effectiviteit van maskers zeer afhankelijk van correct gebruik. Ik denk dat iedere niet-chirurg zich het gestuntel herinnerd bij het 'steriel zetten' tijden de paar maanden heelkunde stage. Als dit geen routine is of het personeel hier niet zeer specifiek wordt voor opgeleid, is gebruik van een masker geen garantie.
  • Bovendien moeten zorgverleners in het ziekenhuis ook lunchen, drinken tijdens een shift, alsook liften, computers en toiletten gebruiken. Zorgverleners met milde symptomen toch aan het werk houden op niet-COVID afdelingen kan dus een risico inhouden voor nosocomiale verspreiding. Hetzelfde verhaal in ambulante praktijk (bv. huisartsen).
  • Uit studies in China blijkt dat zorgverleners meestal niet besmet raken terwijl ze in volle uitrusting aan het werk zijn. Ze raken eerder thuis besmet (secundaire attack rate in gezinnen ongeveer 15 %). Een positief geval in het gezin geeft de zorgverlener dus een vrij hoge kans om zelf besmet te zijn of te worden.
  • Bovendien weten we intussen dat asymptomatische overdracht van COVID-19 bestaat en de virale lading verhoogd lijkt reeds vanaf één dag voor de symptomen optreden. Geen thuisquarantaine voorzien voor nauwe contacten van positieve gevallen zolang er geen symptomen zijn, lijkt dus opnieuw een eerder optimistische aanpak in de zorg als men bijkomende infecties wil vermijden.
  • Ik begrijp uiteraard de angst om onvoldoende capaciteit in de zorg te veroorzaken door striktere regels voor zorgverleners in grijze zones waarbij je twee richtingen kan uitgaan. Maar na wat we in Italië hebben gezien, lijkt een conservatieve aanpak geen slecht idee. In Italië hebben we die 'luxe' niet langer. Er zijn simpelweg niet voldoende zorgverleners over. Maar in België bestaat die mogelijkheid voorlopig misschien nog wel.

Na wat we in Italië hebben gezien, lijkt een conservatieve aanpak geen slecht idee

De bestrijding van deze pandemie wordt niet de 100m sprint, wel een marathon of op z'n minst de 3000m horden. En dus hebben we gezonde zorgverleners nodig. Fysiek en mentaal. Op termijn kunnen we met antistof testen bepalen wie immuun is en dus primair kan ingezet worden in de zorg zonder angst voor besmetting of besmettelijkheid.

Maar vooralsnog zou ik durven pleiten in de geest van onze eed van Hippocrates: "In de eerste plaats, doe geen kwaad". Geen elke arts wil zonder het te weten een superspreader zijn.

22 maart, Italië is 13 dagen in lockdown. Elke avond om 18 uur worden via de officiële overheidskanalen de nieuwe COVID-19 cijfers bekendgemaakt. Een mens hoopt - ietwat tegen beter weten in - op positief nieuws, maar ook vandaag is de realiteit van de cijfers weer brutaal (al lijkt er een kleine vertraging in de exponentiële groei; op dit moment is dat al fantastisch nieuws). 651 doden, 3.009 mensen opgenomen op intensive care.De vaak wanhopige berichten van zorgverleners vanuit een krakend gezondheidssysteem in het Noorden zijn vreselijk aangrijpend, maar worden op misschien nog vreselijkere wijze intussen zo systematisch dat ze bijna 'gewoon' worden. De solidariteit is groot en dat is positief, maar hoe vreemd is het dat Artsen Zonder Grenzen hier inmiddels een team aan de grond heeft, dat Cubaanse artsen haastig opgetrokken veldhospitalen komen bemannen, dat student-artsen reeds enkele maanden voor officieel afstuderen aan de slag mogen en anderen bijna gedwongen uit pensioen terugkeren? De ver-van-ons-bedshow is plots oorlog, en oorlog heel erg dichtbij. Dat alles in Noord-Italië, een van de meest welvarende regio's van Europa. Waar het normaal gezien al dolce vita is wat de klok slaat. Milaan, bruisend hart van mode en kunst, omgetoverd in een spookstad vol loeiende sirenes.Hoe is het zo ver kunnen komen? Gelukkig heeft niemand in Italië op dit moment echt zin in afrekeningen (behalve misschien sommige politieke tegenstanders, maar het lijkt of de mensen daar nu weinig oor naar hebben). Iedereen is het eens: er zijn fouten gemaakt, maar achteraf is alles makkelijk. Dit is een pandemie zonder handleiding. Influenza bestuderen we al 100 jaar en nog steeds begrijpen we de precieze dynamiek van het seizoenseffect niet helemaal. Drie maanden ver zijn we pas met dit virus. De hele wetenschappelijke wereld buigt zich over voorspellingsmodellen van verspreiding en impact van maatregelen, en over vaccins en behandelingen. Maar de waarheid is: momenteel weten we het niet precies. We zullen moeten leren terwijl we het meemaken. Met vallen en opstaan, met referentie naar soms de juiste en soms de foute precendenten. Te midden van die chaos, zijn er enkele ankerpunten. Empirische observaties van wat heeft gewerkt en niet gewerkt. Misschien begrijpen we het 'waarom' van die dingen niet meteen hier en nu en trekken we soms foute conclusies. Maar beter dan dat hebben we niet. En dus is Noord-Italië voor de rest van Europa een sneak preview. Een voorafspiegeling van waar je indien mogelijk niet wil terechtkomen. En dit biedt dus her en der ook de kans om een snelle les te leren en dezelfde fout niet opnieuw te maken. Alsof je, net zoals in de film, 'back to the future' kan gaan en met die kennis het verleden kan veranderen, en daarmee de toekomst. Artsen als 'superspreaders'In totaal net geen 4.500 doden in Italië en 53.000 besmettingen (wat zowieso een onderschatting is), waarvan 9% (!) zorgverleners. Dat is de spijtige balans die in de eerste plaats onderlijnt hoe cruciaal persoonlijke bescherming is voor onze zorgverleners. Maar het doet ook een ander vraagstuk rijzen. Dat van artsen als mogelijke 'Typhoid Mary'. Mary Mallon, ook bekend als Typhoid Mary, was in het begin van de 20e eeuw (dus nog voor de uitvinding van de penicilline), onbewust verantwoordelijk voor het met Salmonella Typhi besmetten van een 50-tal mensen in verschillende Amerikaanse families. Bij gebrek aan diagnostiek en behandeling, overleed een aantal van hen en werd zij initieel gevangengezet voor vergiftiging. Achteraf bleek zij echter de eerste gedocumenteerde zogenoemde 'superspreader' van een infectieziekte door asymptomatisch dragerschap. Er zijn momenteel heel wat theorieën over het waarom van de snelle verspreiding en het hoge sterftecijfer in Noord-Italië. Daarbij zijn sowieso het late ingijpen, de overbelasting van het gezondheidssysteem, de relatief oudere bevolking, het feit dat grootouders, kinderen en kleinkinderen hier vaker dan elders onder één dak blijven wonen belangrijk. Maar er is nog een bijkomende piste die enkele vooraanstaande Italiaanse epidemiologen als niet onbelangrijk beschouwen: artsen als 'superspreaders' van COVID-19. Dit is niet eens zo'n vreemd idee, reeds bij de SARS-epidemie in 2003 toonde een retrospectieve studie in China en Hong Kong dat een deel van de verspreiding onder andere te wijten was aan zorgverleners die waren blijven werken met symptomen. Onfortuinlijke barmanHet basaal reproductiegetal (R0) van een infectieziekte is het gemiddeld aantal secundaire besmettingen veroorzaakt door een primair geval in afwezigheid van kudde immuniteit en profylaxe zoals vaccinatie. Zolang een epidemie een R0 groter dan 1 heeft, breidt de epidemie uit. De R0 van COVID-19 is volgens meta-analyses ergens tussen 2 en 3. Dat wil zeggen, elke besmette persoon besmet op zijn beurt ongeveer 2 tot 3 nieuwe personen. Maar dit is natuurlijk slechts een gemiddelde. Sommige individuen zorgen in bepaalde situaties voor een R0 van wel 10 of meer, dit zijn de zogenaamde superspreaders. Denk maar aan de onfortuinlijke barman in Ischl (Oostenrijk) die waarschijnlijk rechstreeks en onrechstreeks honderden skiërs besmette. Het mogelijke belang hiervan in Italië kan men opnieuw afleiden uit de cijfers. In de regio Bergamo testte 1 op 5 huisartsen intussen positief. Zoals gezegd zijn momenteel 9% van alle gediagnosticeerde gevallen in Italië zorgverleners. Waarschijnlijk komt dat deels doordat initieel werd uitgegaan van griep en onvoldoende werd beschermd. We weten nu dat COVID-19 uren en zelfs dagen overleeft op oppervlaktes zoals metaal, plastiek en papier. Je kan als huisarts toch moeilijk na elke patiënt je ganse wachtzaal ontsmetten? Bovendien, ze wisten het niet. Het niet zo moeilijk om zich in te beelden dat artsen potentieel perfecte superspreaders zijn. Ze werken op een van de weinige plekken waar ondanks de huidige maatregelen nog een groot aantal mensen samenkomen. Bovendien zijn die mensen doorgaans reeds extra kwetsbaar. Volgens de huidige richtlijnen in België mag een zorgverlener met milde symptomen zoals hoest blijven werken met een chirurgisch masker en wordt hij/zij niet getest of in thuisisolatie gezet zolang er geen ernstigere symptomen of koorts optreden. Dezelfde regels gelden voor asymptomatische zorgverleners waarvan een nauw contact (bv. echtgeno(o)t(e)) positief test. Pas bij koorts of ernstige symptomen wordt in geval van een positieve COVID-test thuisisolatie aanbevolen. Dit is momenteel nog anders in bijvoorbeeld Nederland en het Verenigd Koninkrijk waar zorgverleners bij symptomen van bovenste luchtweginfecties ook zonder koorts al in thuisisolatie moeten. Dit is zeker anders dan in de Verenigde Staten waar indien mogelijk asymptomatische contacten van positive gevallen thuis moeten blijven gedurende 14 dagen als ze in de zorg werken. In Hong Kong zag men tot nu toe geen enkele nosocomiale infectie, maar voorzag men wel 14 dagen thuisquarantaine voor iedereen die in nauw contact was geweest met een positief geval.Mogelijke problemenIn Italië zijn de regels hetzelfde als in België, artsen met milde symptomen mogen blijven werken en krijgen in sommige regio's zelfs gratis huisvesting aangeboden om familie niet te besmetten. Met de Italiaanse situatie in het achterhoofd zijn er echter mogelijk een aantal problemen met deze strategie:De bestrijding van deze pandemie wordt niet de 100m sprint, wel een marathon of op z'n minst de 3000m horden. En dus hebben we gezonde zorgverleners nodig. Fysiek en mentaal. Op termijn kunnen we met antistof testen bepalen wie immuun is en dus primair kan ingezet worden in de zorg zonder angst voor besmetting of besmettelijkheid. Maar vooralsnog zou ik durven pleiten in de geest van onze eed van Hippocrates: "In de eerste plaats, doe geen kwaad". Geen elke arts wil zonder het te weten een superspreader zijn.