...
Zo'n 40% van de patiënten met cirrose ontwikkelt hepatische encefalopathie. Het is een merker voor ernstig onderliggend leverlijden: tot 60% van de patiënten overlijdt binnen het eerste jaar na de diagnose van hepatische encefalopathie. Het beeld kan zich ook ontwikkelen bij acuut leverlijden.Centraal in de pathogenese staat de falende detoxificatiefunctie van de lever: neurotoxische stoffen blijven in het bloed circuleren en bereiken de hersenen. Het belangrijkste neurotoxine is ammoniak - hoofdzakelijk afkomstig van de darmflora -, naast een hele reeks andere. Ook portale hypertensie speelt een rol bij het optreden van hepatische encefalopathie, omdat er daarbij portosystemische shunts in de bloedsomloop ontstaan: het bloed omzeilt de lever, waardoor de detoxificatie verder in het gedrang komt. "Recente gegevens wijzen er bovendien op dat de systemische inflammatie gekoppeld aan ernstig leverlijden een extra dimensie vormt in de pathogenese", vervolledigt Van Steenkiste. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door mentale en neuromusculaire afwijkingen. In een aantal gevallen zijn de symptomen duidelijk aanwezig, onder vorm van een openlijke hepa- tische encefalopathie. De patiënt vertoont sufheid, een verminderd bewustzijn en een vertraagde spraak.Heel vaak zijn de symptomen nochtans discreter en spreekt men van minimale hepatische encefalopathie. Doorgaans is het niet de patiënt zelf, maar de familie die aangeeft dat er wat aan de hand is: een veranderende persoonlijkheid, afgenomen alertheid, verstoorde concentratie, toenemende angst. "De uitdaging bestaat erin om ook deze minimale vorm bij de patiënt te kunnen herkennen", geeft prof. Van Steenkiste aan. "Artsen zijn soms geneigd om de symptomen van minimale hepatische encefalopathie toe te schrijven aan een depressie die uit- gelokt wordt onder druk van het chronisch ziek-zijn. Door deze misvatting wordt de diagnose soms laat gesteld." Beide vormen van hepatische encefalo- pathie kunnen in elkaar overgaan. De openlijke vorm kan - bijvoorbeeld onder invloed van de behandeling - afzwakken tot een minimale vorm. Andersom kan een patiënt aanvankelijk discrete symptomen hebben, die daarna escaleren naar een openlijke vorm. Episodes van hepatische encefalopathie kunnen veroorzaakt worden door een aantal uitlokkende factoren, zoals dehydratatie, elektrolytstoornissen, infectie, obstipatie (met bacteriële overgroei in de darm) of wijzigingen in het medicatieschema. Bij gebrek aan specifieke symptomen is de diagnose van hepatische encefalo- pathie niet echt gemakkelijk te stellen. Het doseren van ammoniak biedt in de eerste lijn amper een houvast, omdat het resultaat afhankelijk is van snelle verwerking op de juiste temperatuur.Een typisch aspect van het klinisch onderzoek, althans bij openlijke hepa- tische encefalopathie, is de flapping tremor of asterixis. Om dit symptoom op te wekken, brengt men de pols van de patiënt in hyperextensie. Bij loslaten ontstaan spontane, snelle flexie-extensie- bewegingen, meestal bilateraal. De minimale vorm kan men op het spoor komen aan de hand van gespecialiseerde cognitieve en motorische tests. Een klassiek hulpmiddel in de klinische praktijk is de number connection test, waarbij de patiënt cijfers die verspreid zijn weergegeven op een pagina, in stijgende volgorde met elkaar moet verbinden, binnen een vooropgezet tijdsverloop. "Doet een patiënt met een onderliggend leverlijden te lang over het uitvoeren van deze opdracht, dan kan men de diagnose van een minimale hepatische encefalopathie overwegen", stelt Christophe Van Steenkiste.Bij vermoeden van een beginnende hepatische encefalopathie is specialistisch advies aangewezen. De eerste stap is het corrigeren van eventuele uitlokkende factoren. De behandeling berust verder op symptoomcontrole. De huidige behandelingsopties hebben geen invloed op het leverlijden of de daarmee gepaard gaande inflammatie. De specifieke behandeling is vooral gericht op het beperken van de ammoniakconcentratie in het bloed. De eerstelijnsbehandeling is lactulose, een disacharide met een laxerend effect. Lactulose wordt door de darmflora gemetaboliseerd en doet op die manier de pH in het darmlumen dalen. Ammoniak wordt daardoor omgezet in een NH4+-ion, dat veel minder gemakkelijk geresorbeerd wordt.Als dat niet volstaat, voegt men niet-resorbeerbare antibiotica aan de behandeling toe. Deze maatregel beoogt onder andere een verschuiving in de darmflora en een vermindering van de systemische inflammatie. Van Steenkiste: "Een voorbeeld is rifaximine. Die behandeling heeft niet alleen een invloed op de symptomen: mooie studies hebben ook aangetoond dat het aantal hospitalisaties voor hepatische encephalopathie erdoor afneemt." Tijdens de follow-up moet men waakzaam blijven voor fluctuaties van de fijne motoriek en de cognitie. Er zijn apps beschikbaar waarmee de patiënt, maar vooral zijn naasten deze parameters serieel in de tijd kunnen evalueren. Bij een ongunstige evolutie zoekt men andermaal naar mogelijke uitlokkende factoren. Indien nodig, kan de medicatie wat opgedreven worden. Als een opflakkering na 24 uur niet onder controle kan worden gebracht, is doorverwijzing naar de specialist aan de orde. Daarnaast is een adequate voedingstoestand noodzakelijk. De patiënt moet voldoende eiwitten opnemen, om spierafbraak te voorkómen. Spieraf- braak leidt vaak tot hogere ammoniakspiegels.Een verdere optie bestaat in het emboliseren van portosystemische shunts, als ze op beeldvormend onderzoek prominent aanwezig zijn. Bij ernstig leverlijden wordt levertransplantatie overwogen. "De neurologische stoornissen eigen aan hepatische encefalopathie verdwijnen echter niet altijd volledig na transplantatie", geeft de Gentse hepatoloog nog mee.