...

Primaire immuundeficiëntie (PID) is een aangeboren aandoening van het immuunsysteem, die behoort tot de zeldzame ziekten (frequentie < 1/2.000), leidt prof. Haerynck haar toelichting in. "De fout betreft ofwel het aangeboren, ofwel het verworven immuunsysteem, of beide. Meer dan 60% van de PID-patiënten heeft een gebrek aan immunoglobulines - we spreken van een antilichaamstoornis. Klinisch uit deze ziekte zich als een verhoogde vatbaarheid voor infecties, zowel in de zomer als in de winter. Met soms opname op intensieve zorg voor een infectie die bij de achtergrondpopulatie mild verloopt.""Meer en meer worden we ons ervan bewust dat sommige patiënten tegelijkertijd een immuundysregulatie vertonen, wat betekent dat ze een verhoogd risico hebben op auto-immune aandoeningen (auto-immune cytopenie, hypothyreoïdie, vitiligo, ...) en/of lymfoproliferatie (chronische, niet-maligne lymfadenopathieën). Een kleine groep patiënten heeft een verhoogd risico op maligne aandoeningen."Het spectrum van mogelijke presentaties is zeer breed. Sommige patiënten hebben tegelijk een verhoogde gevoeligheid voor infecties, auto-immune afwijkingen en lymfoproliferatie, maar andere patiënten melden zich bijvoorbeeld aan met auto-immune cytopenie of auto-immune enteropathie, zonder dat ze ooit een verhoogde vatbaarheid voor infecties hebben gekend. Dat verklaart overigens waarom de term 'primary immune deficiency' in de internationale literatuur steeds meer plaats ruimt voor de nieuwe benaming 'inborn errors of immunity' (IEI). Voorlopig blijft de term 'primaire immundeficiëntie' in het dagelijks gebruikte jargon wel gangbaar.Op welke leeftijd komen PID/antilichaamstoornissen tot uiting? Ernstige vormen uiten zich al op zuigelingenleeftijd, maar de meeste beelden komen aan het licht op kleuterleeftijd, en sommige pas op volwassen leeftijd. Dankzij een betere kennis van de verschillende ziektebeelden wordt PID wel steeds vaker bij volwassenen gediagnosticeerd. Omvatte de populatie PID-patiënten in ons ziekenhuis aanvankelijk slechts 20% volwassenen, dan is dat intussen 40%.Wat weet men over de genetische achtergrond?Tot op heden zijn iets meer dan 480 genetische defecten gerelateerd aan PID beschreven, en iedere maand komt er gemiddeld één bij. Dat betekent dus meer dan 480 verschillende soorten aangeboren immuunstoornissen. Maar slechts bij 50 tot 60% van de PID-patiënten vindt men een afwijking in het genetisch materiaal. Het gaat vooral om ernstige vormen (de minderheid).Wat zijn de frequentste diagnosen bij patiënten met een antilichaamstoornis?Hypogammaglobulinemie, IgG-subklassedeficiëntie, CVID (Common Variable Immune Deficiency), SPAD (Selective Anti-polysaccharide Antibody Deficiency) en agammaglobulinemie (ziekte van Bruton).CVID is een stoornis die pas tot uiting komt na de leeftijd van vier jaar en gepaard gaat met afgenomen waarden van IgG samen met verlaagd IgM en/of IgA in het bloed. SPAD is het prototype van een aandoening waarbij antilichamen in normale hoeveelheden in het bloed aanwezig zijn, maar een verstoorde functie vertonen. Bij SPAD is specifiek de antilichaamrespons tegen het polysaccharidekapsel van bacteriën (pneumokokken, Haemophilus influenzae, ...) verstoord.Hoe wordt de diagnose van een antilichaamstoornis gesteld?De diagnose wordt gesteld door een bloedafname (met differentiatie van de witte bloedcellen) uitgevoerd op afstand van een infectie. De totale hoeveelheid antistoffen en de subgroepen worden gekwantificeerd, en eventueel ook de antilichaamrespons op een vaccin. Als de waarden bij herhaling te laag zijn bij een patiënt met een verhoogde gevoeligheid voor infecties, wordt in overleg met een PID-expert nagegaan of het instellen van een substitutietherapie met immunoglobulines aangewezen is. Genetisch onderzoek is alleen nodig bij complexe vormen. Bestaat er een genetische predispositie tot immuundysregulatie of werd de diagnose van CVID of een andere complexe antilichaamstoornis gesteld, dan moet de patiënt gemonitord worden in een PID-expertisecentrum.Wat is de prognose? Bij 90% van de patiënten blijft de antilichaamstoornis levenslang bestaan. Daarom moeten deze patiënten meestal levenslang substitutietherapie met immunoglobulines krijgen. Vroegtijdige behandeling is belangrijk voor de preventie van orgaanschade, zoals bronchiëctasieën.Er bestaat voor deze groep aandoeningen geen andere behandeling dan immunoglobulines. Dat leidde tijdens de tweede covidwinter (2021) tot schrijnende situaties. Er ontstond een tekort aan immunoglobulines, enerzijds door een toegenomen vraag, anderzijds door een afname van het aantal donaties. We hebben toen de behandeling van een aantal patiënten moeten onderbreken.Een kleine subgroep heeft op kinderleeftijd een voorbijgaande hypogammaglobulinemie, veroorzaakt door een tijdelijk vertraagde rijping van het immuunsysteem. De verhoogde gevoeligheid voor infecties kan bij deze kinderen met transiënte hypogammaglobulinemie blijven bestaan tot rond de leeftijd van 12 jaar. Deze periode wordt overbrugd door behandeling met immunoglobulines.Kan men voorspellen of hypogammaglobulinemie bij een kind van voorbijgaande aard is?Ons PID-onderzoekslabo (PIRL) is samen met de collega's van het labo hemato-immunologie (klinische biologie) bloedtesten aan het optimaliseren om zicht te krijgen op de functie en de uitrijping van de B- en T-lymfocyten. Dit kan helpen bij het bepalen of de patiënt een transiënte of een levenslange antilichaamstoornis heeft. Voorlopig is het enige criterium in de praktijk het stoppen van de substitutiebehandeling met immunoglobulines, waarbij we nagaan of de normale waarden van immunoglobines zich handhaven en het kind het klinisch goed blijft maken.Hoe wordt de substitutietherapie met immunoglobulines toegediend?Substitutietherapie met immunoglobulines wordt zeer regelmatig toegediend. Twee mogelijke schema's zijn voorhanden. Ofwel wordt eenmaal per maand intraveneus (via opname in het dagziekenhuis) een hoge dosis toegediend (400 tot 500 mg/kg/dosis). Ofwel wordt eenmaal of tweemaal per week subcutaan een kleinere dosis gegeven (thuisbehandeling, 100 tot 200 mg/kg/dosis) - dat is intussen de meest gebruikte vorm. Eén voordeel van de subcutane behandeling is dat ze constante spiegels tot stand brengt, vergelijkbaar met de fysiologische situatie. Daarnaast zijn er met lagere dosissen minder bijwerkingen. Merk ook op dat thuisbehandeling bevorderlijk is voor de therapietrouw en de ziekenhuizen ontlast.Wat zijn de bijwerkingen van substitutietherapie met immunoglobulines?Omdat therapeutisch toegediende immunoglobulines lichaamsvreemde stoffen zijn, kan na toediening koorts, hoofdpijn en zeer uitzonderlijk aseptische meningitis optreden. Deze bijwerkingen zijn iets frequenter met maandelijkse hoge dosissen dan met wekelijkse lagere dosissen.Wat mag men van de substitutietherapie verwachten? Het Riziv betaalt de substitutietherapie volledig terug als de arts kan aantonen dat de patiënt te lage of afwezige waarden heeft van immunoglobulines in het bloed en daardoor een verhoogde vatbaarheid voor infecties vertoont. Met andere woorden, de substitutietherapie staat gelijk met infectiepreventie. Tot nog toe zijn er geen argumenten om aan te nemen dat substitutietherapie ook het optreden van auto-immune of lymfoproliferatieve stoornissen voorkómt. Bij patiënten die al een auto-immuunziekte hebben (myasthenia gravis, Kawasaki-syndroom, ...), worden immunoglobulines wel in hoge dosissen als immunomodulerende behandeling toegediend, om te zorgen voor een overbezetting van de Fc-gammareceptoren waardoor de activiteit van auto-immuuncellen wordt onderdrukt.Hoeveel plasma is er nodig om een PID-patiënt een jaar te behandelen? Laten we uitgaan van een kind van twee jaar, met een lichaamsgewicht van 12 kg. Zo'n kind heeft ongeveer 2 gram immunoglobulines per week nodig. Gegeven dat er in een plasmadonatie van 650 ml zo'n 2 tot 3 gram immunoglobulines aanwezig is, betekent dat 35 tot 52 plasmadonaties per jaar - gemiddeld 40 donaties. Een kind van tien jaar met een lichaamsgewicht van 35 kg en een weekdosis van 4 gram heeft krachtens dezelfde gedachtegang jaarlijks 80 donaties nodig. Voor een volwassene van 70 kg betekent dat 160 donaties. De dosis die deze volwassene nodig heeft, kan worden opgeleverd door 40 donoren, als die tenminste hun donaties getrouw aan het maximaal toegelaten ritme (4 x/jaar) uitvoeren.Zal er in de toekomst genoeg product voorhanden zijn om alle patiënten te behandelen? Dat kunnen we moeilijk voorspellen. Het aantal PID-patiënten zal in de toekomst waarschijnlijk blijven toenemen, omdat de diagnostiek steeds verfijnder wordt. Jammer genoeg bestaat er in België geen nationaal register voor PID, zodat we geen globaal zicht hebben op het aantal behandelde patiënten en dus ook geen voorspellingen kunnen maken. Hopelijk komt zo'n register er weldra.