...

Vulvodynie kan primair aanwezig zijn - de vrouw heeft al altijd pijn gevoeld tijdens penetratie. Deze vrouwen herinneren zich soms dat ze ook pijn hadden bij het inbrengen van een tampon. Het duurt lang voor ze raadplegen, omdat ze geen referentiekader hebben: ze denken dat de pijn mogelijk een 'normaal' verschijnsel is. Daarnaast is er wat schroom om de situatie met een arts te bespreken. Vaak blijven deze vrouwen toch seks hebben, omdat ze denken dat ze anders geen volwaardige seksuele partner zijn, zo blijkt uit onderzoek. Sommige vrouwen verwachten dat de pijn wel vanzelf zal verdwijnen.Bij vrouwen met vulvodynie ontstaat geleidelijk een verhoogde tonus van de bekkenbodemspieren, een verschijnsel dat vaginisme heet. Dat is belangrijk, omdat vulvodynie vaak wordt verward met primair vaginisme. De vulvodynie wordt daarbij als oorzaak over het hoofd gezien. Bij vulvodynie is vaginisme secundair en kan als een verdedigingsmechanisme tegen penetratie worden beschouwd. Tegelijk brengt vaginisme een vicieuze cirkel op gang, want als de bekkenbodem aanspant, ervaart de vrouw tijdens penetratie nog meer wrijving.Een tweede effect van de pijn is een verstoring van de seksuele-respons- cyclus: na een minder gunstige seksuele ervaring gaat de vrouw heel vaak anticiperen op de pijn en komt moeilijker tot opwinding. Het resultaat is een verminderde lubricatie, waardoor de pijn toeneemt. Zo kan in een paar maanden tijd apareunie ontstaan.Centrale sensitisatie is bij vulvodynie althans in een segment van de patiëntenpopulatie aangetoond, onder vorm van een verhoogde pijngewaarwording bij de skin prick test in de voorarm. Dat is bevestigd met functionele MRI, alsook met het aantonen van structurele afwijkingen op beeldvorming. Deze bevindingen zijn analoog met wat men ziet bij andere vormen van chronische pijn.De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek. Aanvullend onderzoek heeft geen meerwaarde. "Daar ging het vroeger vaak fout", stelt prof. Hans Verstraelen (Vrouwenkliniek, UZ Gent) vast. "Patiënten die zich aanmeldden met vulvodynie, kregen te horen dat het tussen hun oren zat of dat ze stress hadden, en zo nu en dan eens een glas wijn moesten drinken om zich te ontspannen. Deze situatie is ten goede aan het veranderen."Het lichamelijk onderzoek is gebaseerd op een test met een wattenstaafje (Q-tip test). Daarmee wordt de mucosa van het vestibulum lichtjes (klassiek een halve centimeter) ingedrukt, wat de pijn opwekt. Deze test wordt herhaald in enkele verschillende zones van het vestibulum. Men vraagt de patiënte haar pijn te kwantificeren met een visual analogue scale, zodat er een referentie voorhanden is om het effect van de behandeling te evalueren. "Ik zeg het nog eens: de diagnose kan alleen worden gesteld als men er zich van vergewist heeft dat er geen andere pathologie in het spel is die de pijn kan verklaren", waarschuwt prof. Verstraelen. "Een klassieke situatie is die van een vrouw na de menopauze, die vulvaire atrofie heeft. Hierbij zal de test met het wattenstaafje net zo goed pijnlijk zijn. De vulvaire atrofie moet eerst met lokale substitutietherapie behandeld worden. Pas daarna kan men nagaan of er sprake is van vulvodynie. Dat geldt ook voor lichen sclerosus, de aandoening die we op onze raadpleging het vaakst zien naast vulvodynie." Vulvodynie wordt in eerste instantie medicamenteus behandeld. Als dit niet lukt of niet mogelijk is, komt heelkunde in beeld. "Er zijn weinig onderzoeksgegevens om de behandeling te onderbouwen", stelt prof. Verstraelen vast. "Maar globaal houden alle betrokken artsen dezelfde werkwijze aan."De best onderbouwde behandeling is heelkunde. Terwijl men vroeger zeer uitgebreide interventies op het perineum uitvoerde, is de heelkunde in de loop van de tijd altijd maar conservatiever en beperkter geworden. De meest toegepaste techniek is momenteel de skinning vestibulectomy, die inhoudt dat men enkel een laagje slijmvlies ter hoogte van het vestibulum wegneemt. "Alle studies stellen met deze techniek gunstige resultaten vast", aldus prof. Verstraelen. "Dat lijkt toch wel de hypothese te ondersteunen dat de oorzaak van vulvodynie in dat perifere weefsel ligt, en niet ergens centraal in de hersenen. Alleen Nederlandse artsen hebben het moeilijk met het concept van skinning vestibulotomy, omdat ze uitzonderlijk veel belang hechten aan psychogene mechanismen bij het ontstaan van vulvodynie."Het succespercentage van skinning vestibulotomy varieert in studies tussen 40 tot 90%. Deze uiteenlopende cijfers hebben allicht te maken met de samenstelling van de populatie waarin de ingreep wordt toegepast. Hans Verstraelen: "Wij hier in Gent passen heelkunde toe als laatste optie, als alle andere behandelingen falen. In een dergelijke context behandelt men een selectie van therapieresistente vrouwen, waardoor het succespercentage lager blijft. Sommige andere centra in het buitenland behandelen alle vrouwen met een diagnose van vulvodynie heelkundig. Het is begrijpelijk dat dit met een veel hoger succespercentage gepaard gaat. In ons centrum bereiken we met heelkunde een goed resultaat in 70 tot 75% van de gevallen."De medicamenteuze behandeling maakt gebruik van middelen die ook voor een hele reeks andere pijnsyndromen worden gebruikt, in drie opeenvolgende lijnen: tricyclische antidepressiva (amitriptyline, nortriptyline), SNRI's (duloxetine, venlafaxine), en ten slotte gabapentine en pregabaline.Naar aanleiding van een Amerikaanse publicatie meer dan vijftien jaar geleden, testte prof. Verstraelen het effect uit van een crème voor topisch gebruik op basis van gabapentine: "Dat leverde goede resultaten op en is intussen een standaard geworden bij gynaecologen. Daarom testten we ook pregabaline, andermaal met succes. Met tricyclische antidepressiva in crème zijn de resultaten een stuk minder goed. In het buitenland gebruikt men ook wel een topische bereiding van baclofen, dat in dit geval bedoeld is als pijnstillend middel en niet als spierontspanner. De topische behandeling kan een interessant alternatief bieden, als behandeling met tricyclische antidepressiva voor het bestrijden van een pijnprobleem niet aanvaard wordt of als de patiënte de orale medicatie niet verdraagt. De topische en de orale behandeling kunnen ook gecombineerd worden." Anders dan wat er gebeurt bij sommige andere pijnsyndromen, kan de medicatie na succesvolle behandeling worden stopgezet. Prof. Verstraelen interpreteert dat als een soort reset van de verstoorde pijnperceptie."We krijgen ook vaak vragen rond botox. Dat middel kan men bij vulvodynie in principe op twee manieren gebruiken. Het werd vroeger ingespoten in de spieren van het perineum, om een spierontspannend effect op te wekken. Intussen heeft een mooie RCT aangetoond dat het effect niet beter is dan dat van placebo, waarna die techniek verlaten werd. Een andere mogelijkheid bestaat erin om botox rechtstreeks submucosaal in te spuiten, dus buiten het spierweefsel. We hebben destijds op onze raadpleging kunnen vaststellen dat deze techniek bij sommige vrouwen goede resultaten oplevert. Studies hierover zijn echter niet voorhanden."Laserbehandeling wordt ontwikkeld, maar de International Society for the Study of Vulvo-vaginal Disease beveelt momenteel aan deze behandeling niet te gebruiken buiten het kader van onderzoek, omdat de doeltreffendheid niet duidelijk aangetoond is. Daarnaast worden diverse technieken zoals mesenchymale- stamceltransplantatie verkend, naar analogie van wat er wordt uitgetest of toegepast bij andere beelden waarbij chronische pijn centraal staat.Belangrijk is dat vrouwen met vulvodynie multidisciplinair worden behandeld, naar analogie van wat men op een pijnkliniek doet. Alle patiënten met vulvodynie hebben in het UZ Gent minstens één gesprek met de psycholoog-seksuoloog, die zich speciaal op die aandoening toelegt. Indien nodig, worden meer sessies ingepland."De behandeling van vulvodynie neemt een hele periode in beslag", duidt prof. Verstraelen. "Deze patiënten zijn bij ons gemiddeld twee tot drie jaar in behandeling. Vaak gaat heel wat tijd op in het testen van medicamenteuze behandelingen, die worden gestaakt bij gebrek aan een gunstig resultaat of wegens bijwerkingen. Soms is er ook begeleiding nodig voor de weerslag van vulvodynie en/of de behandeling daarvan op de relatie met de partner."Na het afronden van het behandeltraject stromen alle patiënten door naar een bekkenbodemkinesitherapeut. Deze behandeling beoogt de bekkenbodemhypertonie te reduceren en zodoende de patiënte voor te bereiden op het hervatten van coïtale seks. "Dat is zeker belangrijk omdat niet alle patiënten aan het einde van het behandeltraject pijnvrij zijn. De behandeling beoogt veeleer de intensiteit van de pijn zodanig onder controle te hebben dat de patiënte opnieuw op een aangename manier seksuele betrekkingen kan hebben. Na een paar sessies bekkenbodemkinesitherapie kan de patiënte thuis de oefeningen blijven doen, en op die manier controle houden over de spieren van het perineum."Na afwerken van dit volledige programma kan men het best de medicatie nog één jaar voortzetten. Daarna zijn recidieven zeldzaam.