Syncope

Syncope is per definitie een kortdurend bewustzijnsverlies met verlies van posturale controle en met spontaan herstel. Het mechanisme, over alle subtypes heen, is een globale afname van de hersenperfusie. Meestal, maar niet altijd, wordt een syncope voorafgegaan door prodromen, zoals ijlhoofdigheid, misselijkheid, zweten of troebel zicht. "Syncope in afwezigheid van prodromen is een rode vlag", waarschuwt prof. Monsieurs. "Een typisch voorbeeld is dat van een persoon die plots in elkaar zakt terwijl hij naar de trein loopt. In dat geval moet men denken aan een cardiale oorzaak. Onmiddellijke doorverwijzing naar een cardioloog is hier aan de orde." Het plotse bewustzijnsverlies zonder prodromen verklaart waarom de patiënt zijn val niet kan breken en zich vaak kwetst. Syncope met kwetsuren als gevolg is dus een aanwijzing in de richting van een cardiogene syncope. Als de prodromen optreden zonder door bewustzijnsverlies te worden gevolgd, spreekt men van presyncope. Ook presyncope kan verder onderzoek vergen, maar wijst doorgaans niet op een ernstige onderliggende aandoening. Syncopen kunnen in drie categorieën worden onderverdeeld: de reflexsyncope, de orthostatische syncope en de cardiogene syncope. Een reflexsyncope is een syncope die ontstaat door een deficiënte regulering van de bloeddruk. Het belangrijkste subtype, de vagale syncope, treedt klassiek op bij langdurig rechtstaan of bij een heftige emotie/pijn - of een combinatie van beide factoren. Bij langdurig rechtstaan verhoogt de veneuze pooling in de onderste ledematen. Vanuit het relatief ondervulde linkerventrikel treedt vagale prikkeling op, zodat bradycardie en vasodilatatie optreden, met een verminderde perfusie van de hersenen als gevolg. Reflexsyncope kan ook optreden in een aantal omstandigheden waarbij de druk in de thorax aanzienlijk toeneemt en zodoende de regulering van de bloeddruk verstoort. Voorbeelden zijn hoest en een moeizame ontlasting. Overgevoeligheid van de baroreceptoren in de arteria carotis kunnen syncope bij het scheren verklaren. Vermelden we ten slotte de mictiesyncope, waarvan het ontstaansmechanisme grotendeels onopgehelderd blijft, maar duidelijk gerelateerd is aan een bloeddrukval. Reflexsyncope treedt meestal op bij jongere mensen. Uitgebreid onderzoek is bij een reflexsyncope niet nodig. Op het ogenblik van het incident kan men de benen van de patiënt omhoog leggen. Men spreekt van orthostatische hypotensie als iemand vanuit zittende naar staande positie overgaat en men daarbij een daling van de bloeddruk vaststelt: > 20 mm Hg op de systolische bloeddruk of > 10 mm Hg op de diastolische bloeddruk. Orthostatische hypotensie komt meer voor bij personen met autonome disfunctie, zoals bij de ziekte van Parkinson, diabetes of ethylisme. Ook dehydratie (eventueel door diuretica) of het gebruik van bloeddrukverlagende middelen kunnen orthostatische hypotensie veroorzaken. Hypovolemie door een nog niet-gediagnosticeerde inwendige bloeding (bijvoorbeeld vanuit de maag) is eveneens een mogelijke oorzaak. Doorgaans ziet men de orthostatische syncope bij oudere mensen. Het beleid bestaat uit het bewaken van een voldoende vochtinname, aanpassing van de medicatie, en het omhoog leggen van de benen op het ogenblik van de syncope zelf. De derde categorie is de cardiogene syncope. Naast de afwezigheid van prodromen, kunnen nog een aantal gegevens wijzen op cardiogene syncope: · een hogere leeftijd (hoewel genetische afwijkingen zoals hypertrofische cardiomyopathie syncope kunnen veroorzaken bij jongere mensen - zie verder), · een cardiovasculaire voorgeschiedenis (coronarialijden, hartfalen, een familiale voorgeschiedenis van plotse dood). Bij vermoeden van een cardiogene syncope is het belangrijk een ECG af te nemen. "Stuur de patiënt in ieder geval door naar een cardioloog, zelfs als het ECG normaal is", zegt prof. Monsieurs. "Bel indien nodig de 112." Oorzaken van een cardiogene syncope zijn: · Bradyaritmie: derdegraads AV-blok, sinusarrest, ernstige sinusbradycardie (oudere patiënten, drugs, ...) · Tachyaritmie: ventrikeltachycardie, vaak bij een acuut coronair syndroom · Slechts zelden geeft voorkamerfibrillatie of een andere supraventriculaire tachycardie aanleiding tot syncope · Structurele hartafwijkingen: aortaklepstenose, hypertrofische cardiomyopathie · Longembolen: grote longembolen kunnen syncope uitlokken omdat ze de bloedsomloop belemmeren, en daarna loskomen zodat de bloedsomloop hersteld wordt en de patiënt bijkomt. Patiënten met een aortaklepstenose die een syncope krijgen, hebben een gemiddelde levensverwachting van drie jaar als de klepafwijking niet behandeld wordt. Een typisch voorbeeld van syncope bij hypertrofische cardiomyopathie is dat van een jonge voetballer die tijdens een wedstrijd plots in elkaar zakt. Het klinisch onderzoek is doorgaans normaal, tenzij de hypertrofie obstructie veroorzaakt, waardoor bij auscultatie een systolisch geruis kan worden gehoord. Plotse dood kan optreden door ventrikelfibrillatie. Men moet aan hypertrofische cardiomyopathie denken als er in de familie gevallen van plotse hartdood zijn bij ogenschijnlijk gezonde personen. Onder de beelden die lijken op syncope verdient in eerste instantie epilepsie vermelding. Ook hier ligt de patiënt een paar minuten buiten bewustzijn op de grond. Schokkende bewegingen van de ledematen doen zich niet alleen voor bij epilepsie, maar kunnen ook optreden bij syncope, in verband met de hypoperfusie van de hersenen. De schokken bij syncope zijn echter minder continu en houden minder lang aan. Tongbeet en urineverlies kunnen zich bij syncope voordoen, maar maken de kans toch groter dat het om een epilepsieaanval gaat. Verlies van feces komt voor bij epilepsie, maar is extreem zeldzaam in geval van syncope. Cyanose treedt op bij epilepsie omdat de ademhaling door de verkramping wordt belemmerd - dit is zeker niet klassiek bij syncope. Het volledige plaatje - incluis het optreden van postictale verwardheid en de duur van de aanval bij epilepsie (> 5 minuten) - maakt het vaak mogelijk het onderscheid met syncope te maken. Patiënten kunnen na een syncope al eens verward zijn, maar dit houdt minder lang aan dan bij epilepsie. "Het is belangrijk epilepsie van een syncope te kunnen onderscheiden", duidt Koen Monsieurs. "Zoals reeds gezegd, is syncope in een aantal gevallen niet onrustwekkend, zodat de patiënt in de eerste lijn advies krijgt. Maar een patiënt met een eerste epilepsieaanval, moet naar de neuroloog voor diagnose, behandeling en evaluatie rond rijvaardigheid. Bij twijfel tussen epilepsie versus syncope is verwijzing dus aan de orde." Een ander gelijkend beeld is vertebrobasilaire insufficiëntie, of een belemmerde bloedtoevoer naar het achterste gedeelte van de hersenen via de arteria vertebralis, hoofdzakelijk door atherosclerose. Door hersenstamischemie kan de patiënt kortstondig bewusteloos worden. Een andere mogelijkheid bij vertebrobasilaire insufficiëntie is drop attack, of het verlies van tonus waardoor de patiënt door de knieën zakt, maar geen bewustzijnsverlies ontwikkelt. Het subclavian steal syndrome wordt veroorzaakt door een vernauwing van de arteria subclavia, net boven haar oorsprong, maar proximaal van de oorsprong van haar zijtak de arteria vertebralis. Daardoor krijgt de arteria subclavia weinig bloed rechtstreeks vanuit haar oorsprong. Ze wordt daarom 'bijgevuld' door een retrograde stroom vanuit de arteria vertebralis (die zelf wordt gevoed via de circulus van Willis), ten koste van het bloed dat naar de hersenen vloeit. Ook hier is de belangrijkste oorzaak atherosclerose. Patiënten met subclavian steal syndrome kunnen duizeligheid en bewustzijnsverlies hebben, in het bijzonder bij bepaalde bewegingen van het hoofd en bij intensief gebruik van de arm. "Het is een zeldzame aandoening", weet prof. Monsieurs. Kortstondig bewustzijnsverlies kan verder nog optreden bij overmatig alcoholgebruik en overmatige sedatie. Ten slotte wijst prof. Monsieurs op het bestaan van psychogene pseudosyncope: "Dat wordt soms 'hysterie' genoemd. Een moeilijke diagnose. Soms wordt aanbevolen de arm van de persoon tot boven zijn hoofd te heffen en die dan los te laten. Het idee is dat iemand met een pseudosyncope zijn arm niet in zijn gezicht zal laten vallen. Maar er zijn personen die dat 'trucje' kennen en toch hun arm laten vallen. Zeker voor de huisarts is het niet gemakkelijk te achterhalen wat hier juist gebeurt. Op de spoed hebben we het voordeel dat we de patiënt onder ECG-monitoring in een box kunnen leggen, om na te gaan of er bij een volgende episode sprake is van ritme- of geleidingsstoornissen." Bij een bewustzijnsverlies > 5 minuten denkt men naast epilepsie aan hypoglycemie of ischemische/hemorragische beroerte.