Recurrente vulvovaginitis: houd uw microscoop bij de hand!

De drie welbekende oorzaken van vulvovaginitis zijn Trichomonas vaginalis, Candida albicans en bacteriële vaginose. "Daarnaast bestaat er een vierde vorm: de aerobe vaginitis, die ik in 2002 beschreven heb in British Journal of Obstetrics and Gynaecology (2)", steekt de Tiense gynaecoloog van wal. "Het is een entiteit die vaak verward wordt met bacteriële vaginose. Als een vrouw klaagt over afscheiding en pijn, terwijl herhaalde behandelingen voor de drie welbekende types van vulvovaginitis geen beterschap hebben gebracht, dan is er vaak sprake van aerobe vaginitis." De oorzaak van aerobe vaginitis is kolonisatie met aerobe bacteriën uit de darm, zoals Escherichia coli, streptokokken en enterokokken. Het is een aandoening die gekenmerkt wordt door inflammatie (rode en oedemateuze vagina), wat bij bacteriële vaginose niet het geval is. Aerobe vaginitis kan gepaard gaan met een gebrekkige hormonale uitrijping van het vaginale epitheel. In het uitstrijkje zijn dan parabasale cellen (als merker voor immaturiteit) aanwezig. De vrouw vertoont een soort kunstmatige atrofie van het vaginale epitheel, zoals men die normaal ziet op 80-jarige leeftijd, maar niet in de reproductieve fase van het leven. De vaak aanwezige inflammatie komt tot uiting in het verhoogde aantal normale en overactieve (toxische) leukocyten in het uitstrijkje. Soms is er een verband met het type anticonceptie dat de vrouw gebruikt. Zo is langdurig, continu gebruik van een laag gedoseerde pil, of van progesterone- only-pills (POP) soms een risicofactor. Klassiek kan de diagnose alleen microscopisch worden gesteld, maar op het ISIDOG-congres werden nu ook diverse moleculaire technieken beschreven om de aandoening accuraat te diagnosticeren. Prof. Donders betreurt dat microscopie nog zo weinig gebruikt wordt bij de diagnostiek van vulvovaginitis. Men vertrouwt momenteel hoofdzakelijk op culturen. Die hebben nochtans nadelen: ze kosten veel geld, het resultaat is pas na twee dagen beschikbaar (waardoor men de patiënte achteraf moet opbellen) en geeft soms - zoals de aerobe vaginitis illustreert - een verkeerd beeld van de situatie. "Een positieve kweek voor één of andere bacterie betekent niet dat men noodzakelijk met antibiotica moet behandelen", benadrukt hij. "De diagnose kan worden bevestigd met een kweek, maar ze gaat fundamenteel uit van het klinisch en microscopisch onderzoek." Ook de behandeling van aerobe vaginitis berust op het microscopisch beeld. Als er veel parabasale cellen te bespeuren vallen, is lokale toediening van oestrogenen aangewezen. Zijn kokken prominent aanwezig (ten koste van de lactobacillen), dan kan men een lokaal probioticum of antisepticum (uiterst zelden een lokaal antibioticum) voorschrijven. Veel inflammatie met weinig infectie is dan weer een indicatie voor intravaginaal cortison. Na instellen van de initiële behandeling volgt men het microscopisch beeld op, zodat ze kan worden aangepast aan de evolutie. Een tweede belangrijk punt in verband met de diagnose betreft Trichomonas. Gilbert Donders: "We hebben in Vlaanderen een studie gedaan op 60.000 stalen, waaruit blijkt dat Trichomonas voorkomt bij 0,4% van de vrouwen (bijna 1 op 250) die een uitstrijkje krijgen, terwijl veel artsen denken dat die infectie niet meer bestaat. We hebben ook een studie verricht met een vragenlijst ter attentie van huisartsen en gynaecologen in verband met hun patiënten die met PCR positief getest waren voor Trichomonas vaginalis. Slechts 36% van de respondenten stelde bij vulvovaginitis met Trichomonas een adequate behandeling in. In de overige gevallen worden diverse fouten gemaakt: het gebruik van verkeerde antibiotica of afwezigheid van behandeling. In een aantal gevallen wordt zelfs een staal voor kweek naar een labo gestuurd. De kweek valt negatief uit, omdat men Trichomonas niet met de routinematige procedures kan kweken. Uiteindelijk wordt geen behandeling ingesteld. We concluderen dat artsen in Vlaanderen niet langer vertrouwd zijn met vulvovaginitis door Trichomonas. Het moet dus worden benadrukt dat deze infectie toch niet zo zeldzaam is." Er is heel wat te doen rond microbioomanalyse bij het beleid rond vulvovaginitis. "De DNA-technologie zal in de toekomst wel worden gebruikt voor het vervaardigen van snelle testen. Maar als men het gehele plaatje wil zien van menginfecties en de respons op de behandeling, komt men momenteel een stuk verder met een degelijk uitgevoerd microscopisch onderzoek", relativeert prof. Donders. Wat de behandeling betreft, kan men kortweg zeggen dat metronidazol en tinidazol de hoeksteen blijven bij vulvovaginitis met Trichomonas. Men mag daarbij niet vergeten ook de sekspartner te behandelen. Er bestaat resistentie tegen metronidazol/tinidazol, waarbij doorverwijzing naar een arts gespecialiseerd in vulvovaginitis aangewezen is. Bij de behandeling van recurrente bacteriële vaginose is een nieuwe optie beschikbaar: het antimicrobiële agens dequaliniumchloride, onder vorm van vaginale tabletten (Fluomizin®). Daarnaast zijn fase 2-studies aan de gang met endolysines, een veelbelovende ontwikkeling. Endolysines zijn enzymen geëxtraheerd uit bacteriofagen, die de wand van de bacterie vernietigen. Ze worden aangewend onder vorm van een vaginale tablet. Nieuwe studies zijn aan de gang. Ook probiotica kunnen worden gebruikt: door toediening van lactobacillen beoogt deze behandeling veld te winnen op de anaeroben die de vulvovaginitis uitlokken. Het blijft echter zoeken naar de juiste combinatie van lactobacillen. Een piste gaat open nu men stilaan tot het besef komt dat de samenstelling van probiotica moet worden aangepast aan de regio van de wereld waar men ze toedient. Anders gezegd, één probioticum zal niet hetzelfde effect bereiken in alle delen van de wereld. Dit is een eerste stap naar een verdere aanpassing van de probiotica aan de individuele kenmerken van de patiënte. Voor recurrente infecties met Candida wordt in de meeste Europese landen nu routineus het ReCiDiF-schema gebruikt. Hierbij wordt fluconazol wekelijks opgestart in gevallen van bewezen RVVC (minstens 4 episoden per jaar), en in functie van de individuele therapierespons afgebouwd tot de laagste efficiënte dosis (of stoppen van de medicatie). Hierbij blijkt 75% symptoomvrij tot langer dan een jaar na start van het schema, maar in een kleine groep pakt de behandeling niet goed uit (non-responders).De nieuwe behandelopties voor deze non-responders vallen uiteen in drie grote groepen. Vaccins zitten in fase 2, maar de resultaten zijn niet spectaculair. Daarnaast zijn er de enhanced molecules. Dat zijn klassieke schimmelwerende moleculen waaraan een andere substantie wordt toegevoegd om hun effect te versterken, bijvoorbeeld dequaliniumchloride, domiphenbromide of ibuprofen. Dergelijke combinaties zijn fungicide, in tegenstelling tot de azoles alleen, die veeleer fungistatisch zijn. Ze worden momenteel onderzocht in fase 1/2-studies. "Ikzelf coördineer er een aantal hier in België", aldus prof. Donders. "Voorts bestaat er een nieuw azole, oteseconazole, dat momenteel voorligt bij de FDA en waarschijnlijk begin 2022 in de VS op de markt zal komen. Het is een product met een lange halfwaardetijd, dat zowel bij Candida albicans als bij non- albicans werkt. We hebben dat middel hier in België in fase 3 getest. Het bleek 'angstaanjagend' doeltreffend: ondanks het dubbelblinde protocol konden we na drie maanden zeggen wie het actieve product genomen had, en wie de placebo. Het was bijzonder duidelijk dat de ene groep recidiveerde en de andere helemaal niet. Dat heb ik nog maar een keer in mijn loopbaan als onderzoeker gezien. Vermelden we ten slotte ibrexafungerp, een niet-azole product, dat eveneens in fase 3-studies wordt getest. Ook dit product levert veelbelovende resultaten op voor vrouwen met RVVC op lange termijn."