Een zorgtraject eetstoornissen bij jongeren

Het mooie van de nieuwe overeenkomst die op 1 februari van start ging, is dat deze de huisarts centraal stelt. Dat zegt An Vandeputte, coördinator van eetexpert.be, bij het begin van de webinar. "De huisarts stelt de diagnose van een eetstoornis bij de patiënt, en start een multidisciplinair ambulant zorgtraject op met minstens een 'gespecialiseerde' eerstelijnspsycholoog (ELP) en diëtist. Maura Sisk is huisarts (studentendokter KU Leuven) en licht tijdens de webinar de aanpak van eetstoornissen in de eerste lijn toe aan de hand van een aantal casussen. Ze start haar uiteenzetting met drie foto's. Eén van een lachende, gezonde tiener - "je zou niet verwachten dat zij komt voor een eetstoornis, misschien voor een pilvoorschrift". De tweede toont een duidelijk mager meisje - "die moet ik toch eens op de weegschaal zetten, denk je". Het derde meisje ziet er duidelijk niet goed uit - uitgemergeld gezicht, somber kijkend, blauw verkleurde wangen. De clou is dat het drie foto's zijn van hetzelfde meisje uit een Nederlandse documentaire. "Geen opbeurend verhaal", vertelt Sisk. "Een eetstoornis kom je het liefst zo vroeg mogelijk op het spoor. Maar meestal komt de patiënt niet naar je toe met een klacht over eetproblemen of een eetstoornis. Je moet als huisarts dus weten wanneer je er bedacht moet op zijn - wat de risicogroepen zijn. Tijdens het routineonderzoek kunnen er aanwijzingen zijn, zoals een meisje dat tegenstrubbelt om op de weegschaal te gaan staan wanneer je haar gewicht wil bepalen."Er zijn een paar gevalideerde vragensets die je helpen te bepalen wie at risk is voor een eetstoornis. Dokter Sisk verduidelijkt vooral dat je tijdens de consultatie moet doorvragen: "Als de patiënt je vertelt dat hij normaal eet, wat moet je daaronder dan verstaan? Een 'ontbijt met havermout en fruit' klinkt goed, maar 12 gram havermout en 3 bosbessen vormen geen ontbijt."Het Stappenplan/Draaiboek voor huisartsen dat je op eetexpert.be vindt, bevat een overzicht van de verschillende fasen en aspecten van de behandeling - zo ook welke zaken je op het spoor kunnen zetten van een eetstoornis. Het zorgtraject voor jongeren met een eetstoornis kan opgestart worden bij patiënten met anorexia nervosa, boulimia nervosa en binge eating disorder tot en met de leeftijd van 23 jaar. De huisarts die het traject opstart, stelt het behandelplan op. Er is een nieuw nomenclatuurnummer voor de arts die het zorgtraject coördineert (401295)(*), en ook een nieuwe code voor de andere zorgverleners die aan het multidisciplinair overleg (MDO) deelnemen. Het zorgtraject loopt over 12 maanden, en er moeten zeker twee MDO's plaatsvinden." In het eerste MDO zal het behandelplan centraal staan. Op het einde maakt de coördinerend arts een evaluatie op. De behandeling van een eetstoornis neemt vaak verschillende jaren in beslag - het zorgtraject kan vernieuwd worden. Het behandelplan bewaart de huisarts in het dossier - de website van het Riziv beschrijft wat erin moet staan. Er is een ruimer gamma van eetstoornissen, naast ook eetproblemen die zich (nog) beperken tot het gedrag aan tafel. Daarnaast blijft ook bij mensen ouder dan 23 jaar met een eetstoornis een multidisciplinaire aanpak geboden. "Er is bijvoorbeeld altijd een beroep op de ELP mogelijk, maar die zal dan niet gratis zijn", weet An Vandeputte. "Bij opgroeiende kinderen zul je er ook de pediater bij betrekken", stelt Sisk. Wanneer je op het spoor zit van een eetstoornis, zul je zo snel mogelijk willen bepalen of de jongere aan de inclusiecriteria beantwoordt voor het zorgtraject en dat willen opstarten - liefst in de loop van de eerste consultaties, vertelt dokter Sisk. Dat doe je met de toestemming van de jonge patiënt. En daar knelt dan vooral het schoentje: de medewerking van de jongere verkrijgen. "Wanneer de huisarts bij de patiënt een eetstoornis vermoedt, zit die gewoonlijk nog in de fase van de voorbeschouwing - dat is, de patiënt ziet zelf niet dat er een probleem is. Huisartsen zijn opgeleid om actie te ondernemen, maar de voorgestelde actie zal geen effect hebben als de jongere niet zelf mee is met het belang ervan", zo stelt Vandeputte - refererend aan de motivatiecirkel van Prochaska en Diclemente, een conceptueel kader waarmee huisartsen wel vertrouwd zijn. Je behandelt immers de patiënt en niet de eetstoornis. Maar het is vaak een dilemma: aan de ene kant is het belangrijk om snel de begeleiding en de behandeling op te starten, aan de andere kant zul je de tijd moeten nemen om de jonge patiënt, die je de piloot van het eigen leven laat zijn, ervan te overtuigen dat er wel degelijk iets misgaat en dat die de stap naar behandeling moet zetten. Dat zonder je vast te rijden in vruchteloze discussies. De huisarts zal natuurlijk nagaan hoe ernstig de aandoening is. "Je hebt meestal nog wel tijd - je krijgt maar zelden een patiënt over de vloer bij wie er sprake is van een urgentie", weet Sisk. Maar de zaken van bij aanvang duidelijk benoemen ('je maandstonden zijn dus gestopt') neutraal maar helder informatie geven - op een niet-beschuldigende toon - is voor zowel Sisk als voor Vandeputte de sleutel tot een eerlijke communicatie met de patiënt. Wat is het belang van de onderzoeken die je voorstelt? Spreek de jongere aan op zijn streven naar zelfstandigheid, zijn eigen competenties, zijn verlangen naar verbondenheid - de kunst van het motiverend gesprek zal de arts moeten toepassen tijdens het hele behandelingstraject, onderstreept Vandeputte: "Werk met kleine stappen. Maak duidelijke afspraken: volgende week wil ik je weerzien en horen wat je beslist hebt. Zoek steun bij de omgeving. Spoor de jongere aan om erover te praten met vrienden, een zus of een broer." Om de jongere mee te krijgen in het multidisciplinaire traject kun je reclame maken voor een inschattingsgesprek: ze kunnen eens luisteren naar wat de hulpverleners te bieden hebben, en daarna nog altijd zelf beslissen. De centrale positie die de huisarts inneemt in het zorgtraject voor jongeren met eetstoornissen is een onderdeel van de 'stepped care' die men aan het uitbouwen is voor deze patiënten. De GGZ-netwerken voor jongeren zetten lijsten online van de gespecialiseerde ELP en diëtisten die kunnen meedraaien in het zorgtraject. Ook eetexpert.be helpt huisartsen te zoeken naar gepaste hulp. Er komt per provincie een Multidisciplinair Ambulant Support Team (MAST) dat de ambulante multidisciplinaire teams met de huisarts als spil, kan adviseren en ondersteunen zonder de zorg zelf over te nemen. Dat is bedoeld voor complexe gevallen of als het probleem escaleert. "Vroeger werden jonge vrouwen met eetstoornissen meestal opgenomen, tegenwoordig ligt internationaal de nadruk meer op ambulante behandeling in de eigen omgeving." Maar ook de residentiële zorg ligt momenteel opnieuw op de tekentafel. Multifamily therapy zal bijvoorbeeld een duidelijke plaats krijgen. "Veel huisartsen zijn terecht wat bang om een eetstoornis te begeleiden. Het is een complexe problematiek. Maar dankzij het zorgtraject kun je dat samen aanpakken met anderen, en kun je je laten adviseren door experten", zegt Maura Sisk. Ze doet een warme aanbeveling om zich vertrouwd te maken met het materiaal voor de huisarts op eetexpert.be. Er is naast het draaiboek en infofiches ook een flowchart met de aandachtspunten in elk stadium van de behandeling. Het biedt een leidraad bij de anamnese, het lichamelijk onderzoek, het aanvragen van tests, de waarden die je in het oog moet houden,... Er zijn videofilmpjes die knelpunten belichten: hoe bereken je het minimaal gewenst gewicht? Waar moet je op letten bij het meten van de kaliumwaarden en wat doe je bij een hypokaliëmie?... De huisarts vindt er ook een 'invultool' om het behandelplan op te stellen. De diëtiste in een zorgtraject kan tot 15 consultaties factureren (gratis voor de patiënt), waarvan twee extra lange (een uur). Bij een patiënt met ondergewicht is het gewicht binnen de normale range brengen de eerste opgave. Psychische problemen zoals de emotieregulatie bijvoorbeeld zullen later aangepakt worden. Dat geldt zeker voor depressieve symptomen die mogelijk juist het gevolg zijn van ondergewicht. De patiënt heeft twintig gratis sessies bij een gespecialiseerde ELP. De huisarts staat in voor de medische opvolging en de coördinatie. Een eetstoornis tast je aan van kop tot teen, van je huid tot je botten - weet Sisk: "Bij een maanden bestaand ondergewicht is een botdensitometrie aangewezen. Dat ze zoals oma of opa broze botten aan het ontwikkelen zijn, is voor een patiënt wel eens een eye opener. Het is vreemd dat jongeren de gevolgen van wat ze aan het doen zijn niet inzien. Wanneer het besef doordringt welke gevolgen niet meer eten kan hebben voor hun lichaam, zorgt dat soms voor een keerpunt. Vandaar dat het zo belangrijk is hen steeds neutraal en correct te informeren." De webinar kunt u herbekijken op de website van Domus Medica. Op de website van het Riziv kunt u het best de zoekopdracht 'eetstoornis' ingeven om de pagina te vinden. Eetexpert.be is een partnerorganisatie van de Vlaamse overheid.