Aortaklepstenose

De prevalentie van klepaandoeningen stijgt met de leeftijd, met een forsere stijging na de leeftijd van 65 jaar. De frequentste klepaandoening is mitralisregurgitatie, gevolgd door aortaklepstenose. In de leeftijdsgroep ouder dan 75 jaar heeft zowat 10% van de mensen mitralisregurgitatie. Met de veroudering van de bevolking zullen klepgebreken frequenter worden.

...

In vijf lessen bespreekt prof. Marc Claeys (interventiecardioloog, UZA en gewezen voorzitter van de Belgische Vereniging van Cardiologie) de belangrijkste afwijkingen van de hartkleppen. Daarnaast staat hij stil bij endocarditis, een aandoening die zich vaak voordoet op een achtergrond van kleplijden. Hij begint bij de aortaklepstenose. "Een normale aortaklep is een structuur met drie klepbladen", aldus prof. Claeys. "De oppervlakte bedraagt ongeveer 2,5 cm2. Men spreekt van een ernstige aortaklepstenose als de oppervlakte kleiner is dan 1 cm2. De meest frequente oorzaak is klepdegeneratie, met andere woorden, een leeftijdsgebonden slijtage van de klep: er treedt calcificatie van de klepbladen op, die star worden en daardoor minder vlot opengaan." Minder frequente oorzaken zijn: Acuut gewrichtsreuma Bicuspied kleplijden: een relatief frequente congenitale malformatie, waarbij twee klepbladen met elkaar vergroeid zijn, zodat er een tweeledige in plaats van een drieledige klep ontstaat. Een bicuspiede klep is veel sterker onderhevig aan slijtage dan een tricuspiede klep. Daardoor kan men stenose zien ontstaan rond de leeftijd van 30 à 50 jaar. Wegens de vernauwing van de aortaklep moet de linkerhartkamer veel hogere drukken genereren om het bloed in de aorta te stuwen. Daardoor is de druk in de linkerhartkamer vaak veel hoger dan in de aorta. Terwijl de drukgradiënt tussen linkerhartkamer en aorta normaal gezien slechts enkele mm Hg bedraagt, ontstaat er bij aortaklepstenose een drukgradiënt van enkele tientallen mm Hg, die bij hartkatheterisatie rechtstreeks kan gemeten worden. Die gradiënt is niet alleen het gevolg van een hogere druk in het ventrikel, maar ook van een afgenomen druk in de aorta. Door de verhoogde drukken in de linkerhartkamer treden er bij de uitstoot van bloed tijdens de systole turbulenties op, die bij hartauscultatie aanleiding geven tot het typische systolische geruis. Bij een wat langer bestaande aortaklepstenose zal het linkerhart hypertrofiëren omdat het doorlopend verhoogde drukken tot stand moet brengen. Daardoor krijgen patiënten na verloop van tijd klachten die verwijzen naar beginnend linkerhartfalen, met andere woorden, ademnood bij steeds kleinere inspanningen. De ademnood is te wijten aan een achteruitgang van de diastolische functie.De patiënt kan ook last hebben van een beklemmend gevoel op de borst (angor), zelfs al is er geen sprake van coronarialijden. Het onderliggende mechanisme is hier een verhoogde nood aan zuurstof van het hypertrofische linkerventrikel, terwijl de afgenomen druk in de aorta ertoe leidt dat de coronaire perfusie wat afneemt.Bij een ernstige aortastenose kunnen patiënten tijdens een inspanning een syncope ontwikkelen, omdat de bloeddruk - wegens de belemmerde uitstoot van bloed uit het linkerhart - niet voldoende oploopt."Patiënten kunnen soms heel lang asymptomatisch blijven, ook al hebben ze een ernstige aortaklepstenose", geeft Marc Claeys aan. "Dat is vanuit een bepaalde optiek gunstig voor de patiënt, want zolang er zich geen klachten voordoen, zijn ingrijpende interventies niet nodig. Maar het is wel belangrijk te beseffen dat, als de patiënt op zeker ogenblik dan toch klachten ontwikkelt, de situatie snel kan verergeren. Er moet dan zonder uitstel beslist worden op de aortaklep te interveniëren. Voor de zorg in de eerste lijn wil dit zeggen dat het belangrijk is regelmatig naar het hart van patiënten te luisteren om na te gaan of ze geen systolisch geruis ontwikkelen, nu net omdat dit in een eerste fase niet noodzakelijk met klachten gepaard gaat." Aortaklepstenose kan vrij vlot worden gediagnosticeerd met echocardiografie. Dit onderzoek maakt het mogelijk de graad van calcificatie van de klep, de oppervlakte van de klep en de flow over de klep te beoordelen. Aan de hand van de flow kan de drukgradiënt tussen de linkerhartkamer en de aorta berekend worden.Er bestaan momenteel geen geneesmiddelen voor de behandeling van aortaklepstenose. De enige mogelijke behandeling is het verwijderen van de aortaklep. Daarbij is een eerste optie het implanteren van een mechanische klep in de aorta, via openhartchirurgie. Het plaatsen van een mechanische klep vereist een strikte anticoagulatie. Prof. Claeys: "Alleen de 'klassieke' anticoagulatie met vitamine K-antagonisten kan hier worden ingezet. Nieuwere anticoagulantia komen niet in aanmerking, want studies hebben aangetoond dat er met deze middelen te veel trombose optreedt." Het grote voordeel van een mechanische klep is dat ze levenslang meegaat. Daarom plaatst men ze bij relatief jonge patiënten, onder de 65 jaar. Ook het implanteren van een biologische klep (runds- of varkensmateriaal) is een mogelijkheid, eveneens via openhartchirurgie. Met deze techniek is een jarenlange ervaring verworven. Anticoagulatie is niet nodig als het hartritme sinusaal is. Klassiek geeft men wel anticoagulantia de eerste drie maanden na de ingreep, daarna schakelt men over op aspirine. Het nadeel is dat de levensduur van een biologische klep korter is dan die van de mechanische klep: na tien à vijftien jaar treedt slijtage op, waardoor er een stenose of een lek kan ontstaan. De doelgroep zijn patiënten boven de 65 jaar. De derde mogelijkheid krijgt de laatste jaren heel wat aandacht: het percutaan plaatsen van een hartklep of TAVI (transcatheter aortic valve implantation). Andermaal gaat het hier om een biologische klep, wat opnieuw impliceert dat anticoagulatie achterwege kan worden gelaten, en aspirine - soms tijdelijk in combinatie met clopidogrel - volstaat.Via de lies wordt een katheter opgevoerd vanuit de arteria femoralis tot in de aorta. Van daaruit wordt een draad doorheen de aortaklep gevoerd. Over deze draad wordt een ballon geschoven en opgeblazen om de stenose wat open te rekken en zo plaats te maken voor een stent met daarin de nieuwe klep. De oude klep wordt door de stent platgedrukt tegen de wand van de aorta. De nieuwe klep functioneert binnen deze stent. Vroeger werd deze techniek uitgevoerd onder algemene verdoving, maar recentelijk is men omgeschakeld naar sedatie. Dat verhoogt het comfort van de patiënt en vermindert de interventietijd, zodat de behandeling steeds minder invasief wordt."Ook hier moeten we rekening houden met slijtage van de klep", aldus prof. Claeys. "We hebben met deze techniek nog maar een tiental jaar ervaring, maar de slijtage blijkt mee te vallen. Percutane implantatie wordt vooral toegepast bij patiënten bij wie het operatieve risico verbonden aan openhartchirurgie als te hoog wordt beoordeeld. De jongste jaren is de drempel van het operatieve risico waarbij percutane implantatie de voorkeur krijgt, lager komen te liggen: ook patiënten met een matig verhoogd risico komen intussen in aanmerking, omdat de resultaten zeer goed zijn."Bij zo'n 10% van de patiënten die met de percutane techniek worden behandeld, blijkt het plaatsen van een pacemaker noodzakelijk. Dat komt omdat klep en stent soms drukken op het geleidingsweefsel van het hart. Bij patiënten met een vooraf bestaande afwijking van het geleidingsweefsel kan er daardoor uitgesproken bradycardie optreden. Een andere complicatie heeft te maken met een uitgesproken calcificatie van de oorspronkelijke aortaklep, waardoor de nieuwe klep niet perfect kan ontplooien en er een klein lek ontstaat. Oplossingen hiervoor zijn in ontwikkeling. Globaal gezien levert de percutane implantatie even goede resultaten op als de chirurgische behandeling - in bepaalde patiëntengroepen doet ze het zelfs beter. Momenteel is er terugbetaling voorzien voor patiënten met sterk verhoogd operatief risico.