Aanpak van reumatoïde artritis: verder kijken dan enkel geneesmiddelen

Wanneer reumatoïde artritis (RA) tijdig vastgesteld en behandeld wordt, zal on- geveer 70% van de patiënten geholpen kunnen worden met conventionele synthetische geneesmiddelen (cs- DMARD's), gaat prof. Verschueren van start. De beste ervaring heeft men met methotrexaat samen met een korte corticosteroïdenkuur, die helpt om het ziekteproces versneld onder controle te brengen. Wanneer deze therapeutische aanpak onvoldoende respons geeft, moet er naar een ander geneesmiddel gegrepen worden.In België dienen we in dat geval eerst een tweede csDMARD uit te testen, meestal leflunomide. Enkel na falen van twee csDMARD's, consecutief of in combinatie, is er terugbetaling voorzien van een zogenaamde doelgerichte therapie. Daarmee wijken we licht af van de richtlijnen van EULAR (European League against Rheumatism), die toelaten om in tweede lijn onmiddellijk te schakelen naar een doelgerichte therapie, althans bij patiënten met een ongunstig risicoprofiel, met name het aanwezig zijn van reumafactoren, beschadigingen aan gewrichten onder de vorm van erosies of een hoge graad van ziekteactiviteit (1). De doelgerichte therapieën omvatten enerzijds de biologicals (bDMARD's) en anderzijds de gerichte synthetische geneesmiddelen (tsDMARD's). Binnen de groep van de bDMARD's beschikken we over verschillende terugbetaalde biologicals: TNF-blokkers, IL-6-blokkers, T-celremmers en B-celremmers. Al deze biologicals worden toegediend via onderhuidse of intraveneuze injectie waarbij per product een bepaald tijds- interval gerespecteerd dient te worden. De biologicals zijn antilichamen die circuleren in het bloed, waar ze cytokines blokkeren of op bepaalde celreceptoren binden. Die binding is onomkeerbaar, wat de reden is dat de activiteit relatief lang behouden blijft. Onder de ts- DMARD's rekenen we de JAK-remmers (Januskinase-remmers). De JAK-remmers zijn kleine synthe- tische moleculen, die onder de vorm van tabletten dagelijks ingenomen dienen te worden. Deze remmen kinasen die zich binnen de cellen bevinden. Er bestaan verschillende types JAK's (JAK 1, 2, 3 en Tyc2) die in paren werken. Eens geactiveerd regelen ze de verdere signaaloverdracht binnen in de cel via de receptoren van een hele reeks boodschappermoleculen, waaronder cytokines maar ook groeifactoren. Ze hebben dus een bredere biologische werking dan de biologicals. Het nadeel daarvan is dat er mogelijk ook on- gewenst homeostatische processen ontregeld worden. Bijvoorbeeld interferonsignalisatie, die belangrijk is bij verdediging tegen virussen. In België beschikken we over vier terugbetaalde JAK-remmers. Tofacitinib heeft een selectiviteit voor JAK1/JAK3, barici- tinib is selectief voor JAK1/JAK2, upadacitinib en filgotinib zijn selectief voor JAK1. De verschillende soorten biologicals en JAK-remmers staan op hetzelfde niveau binnen de EULAR-richtlijnen. Er wordt geen algoritme naar voor geschoven waarbij het ene genees- middel de voorkeur krijgt boven het andere. Voor de keuze zijn reuma- tologen dus aangewezen op hun klinische blik. Zo wordt er gekeken of er eventueel andere gezondheids- problemen zijn die pleiten voor of tegen het ene of het andere geneesmiddel. Ook de terugbetaling en kostprijs van de geneesmiddelen speelt mee een rol.Prof. Verschueren benadrukt dat het erg belangrijk is dat de keuze altijd in samenspraak en onderling akkoord met de patiënt gebeurt. JAK-remmers hebben als voordeel dat ze oraal ingenomen kunnen worden en dat ze door hun werkingsmechanisme sneller werken, maar ook flexibel kunnen worden ingezet. Reeds na enkele dagen verdwijnen de immunomodulerende effecten bij onderbreking van de inname. Dat kan een voordeel zijn ten opzichte van de langwerkende biologicals bij bepaalde infectieuze complicaties. Maar de JAK-remmers zijn ook niet geheel onbesproken. Door hun bredere werking kan er bijvoorbeeld anemie of leukopenie als bijwerking optreden. Met tofacitinib, de JAK-remmer die het langst op de markt is, werd in een opvolgingsstudie bij hoogrisicopatiënten een verhoogde incidentie gezien van belangrijke cardio- vasculaire events en bepaalde kankers ten opzichte van TNF-blokkers.Dat leidde er toe dat de regelgevende autoriteiten aanbevelen om bij patiënten van 65 jaar en ouder, patiënten die (ex-)rokers zijn, patiënten met risico op hart- en vaatziekten en patiënten met risicofactoren voor kanker tofacitinib enkel te gebruiken als er geen andere geschikte oplossing is. Op dit moment is het onduidelijk wat de klinische relevantie is van de selectiviteit van de verschillende JAK-remmers, ook niet qua veiligheid. Bepaalde veiligheids- risico's kunnen immers vaak pas na langere periode van gebruik en opvolging gedetecteerd worden. Alhoewel het merendeel van de patiënten geholpen zal zijn na overschakelen op een bDMARD of ts- DMARD, moet er bij sommige patiënten nog verder bijgestuurd worden. Dat kan soms binnen dezelfde klasse zijn of naar een geneesmiddel met een ander werkingsmechanisme. EULAR beveelt aan om na een drietal maanden te beoordelen of er voldoende verbetering is. Indien na een zestal maanden behandeling de gestelde doelstelling niet bereikt is, wordt voorgesteld om te veranderen van therapie of om uit te breiden. Prof. Verschueren wijst er op dat veranderen van geneesmiddel niet altijd de beste optie is. Patiënten blijven soms symptomen en onvervulde behoeften hebben die niet noodzakelijk te wijten zijn aan resterende ziekte-activiteit. Soms zijn er andere redenen waarom de patiënt klachten zoals vermoeidheid of pijn blijft hebben. Andere manieren van begeleiden zijn soms nodig. Dat kunnen kinesitherapeutische of orthopedische interventies zijn. Ook aangepaste sociale omkadering of psychologische ondersteuning kan nodig zijn om mensen af te helpen van problemen die een gevolg zijn van het doormaken van artritis. Er dient nog heel wat werk te gebeuren om de behandeling en begeleiding te optimaliseren. Zo wordt gewerkt aan systemen die toelaten om meer van op afstand de ziekte-evolutie te meten (bv. wearables, apps, vragenlijsten) en snel in te grijpen wanneer nodig.Essentieel is om de patiënten zoveel mogelijk te betrekken in de zorg voor hun eigen gezondheid. Prof. Verschueren benadrukt dat de huisarts een erg belangrijke partner is bij de aanpak van RA. Hij staat het dichtst bij de patiënt en merkt daarom vaak eerder ziekte-evolutie of onvervulde behoeften op. Een bondgenootschap tussen de reumatoloog en de huisarts is nodig om de patiënt optimaal te omkaderen en aan diens noden zoveel mogelijk te kunnen voldoen. En dat is veel meer dan het bijstellen van de medicamenteuze therapie.