...

"Voor de huisarts is het belangrijk om te realiseren dat patiënten vroeger en vroeger met geheugenklachten op consultatie komen, vaak op een moment dat de activiteiten van het dagelijkse leven nog behouden zijn. De huisarts moet dan ook op een relatief sensitieve manier een onderscheid maken tussen normale en pathologische veroudering. Alleen is dat naarmate de patiënt vroeger komt, klinisch ook moeilijker", legt prof. Vandenberghe uit.Ondanks de huidig beschikbare technische middelen - zoals amyloïd PET en lumbale punctie - die een grote diagnostische zekerheid kunnen geven (tot 95%), vertrekt de diagnosestelling van de ziekte van Alzheimer nog steeds van de communicatie met patiënt en partner. Daarbij is het belangrijk om voldoende aandacht en tijd te hebben om te luisteren naar wat er precies fout gaat.De eerste structuur die bij de ziekte van Alzheimer aangetast is, is de hippocampus. Deze speelt een belangrijke rol in het topografische en het episodische geheugen. Een beginnende alzheimer zal dan ook problemen melden met het vinden van de weg in een min of meer vertrouwde omgeving, of met het associëren van object en plaats, waardoor hij/zij weggelegde dingen niet meer terugvindt. Het episodische geheugen situeert zelf doorgemaakte episodes in ruimte en tijd. Symptomen die de aandacht moeten trekken, zijn het stellen van vaak dezelfde vragen tijdens het gesprek, of het zich onvoldoende herinneren van recente gebeurtenissen.Bij een vermoeden dat er meer aan de hand is dan een normale veroudering, is het daarna essentieel om te definiëren wat de patiënt zelf wenst. Indien de patiënt in een beginfase van de ziekte duidelijkheid wil over wat er precies aan de hand is, is het met een zuiver klinische evaluatie toch moeilijk om tot voldoende diagnostische zekerheid te komen en is een neuro-psychologisch onderzoek aangewezen. "In het prodromale stadium van de ziekte van Alzheimer, het MCI (Mild Cognitive Impairment) stadium, is echter slechts 50% van de gevallen van amnestisch deficit toe te schrijven aan een ziekte van Alzheimer. Dan zijn twee houdingen mogelijk: verdere evolutie afwachten door het neuropsychologische onderzoek regelmatig te herhalen of met een lumbale punctie biomerkers van de ziekte van Alzheimer bepalen, eventueel in combinatie met bijkomend PET-onderzoek. De tweede optie kan wanneer de patiënt meer diagnostische zekerheid wenst en zijn prognose van achteruitgang wil kennen. Deze onderzoeken mogen echter niet zomaar een automatische reflex zijn, maar moeten met de patiënt en diens partner worden besproken." Met de huidige diagnosetechnieken is het niet mogelijk om het tijdsverloop van de ziekte te voorspellen: bij veel patiënten blijven in de initiële fase de geheugenproblemen langere tijd relatief stabiel.De grote vooruitgang bij de ziekte van Alzheimer ligt niet op het vlak van de therapie, maar in het feit dat de hersenletsels die vroeger enkel na overlijden konden worden vastgesteld, zoals amyloïdplaques en neurofibrillaire kluwens (afzettingen van gefosforyleerd tau), nu tijdens het leven kunnen worden gedetecteerd. Dat maakt het mogelijk om het effect van medicatie in studieverband preciezer op te volgen.Ook onze kennis omtrent de belangrijkste genetische risicofactor, het apolipoproteïne E epsilon 4-allel, dat al in 1993 werd ontdekt, is erop vooruitgegaan. "Ongeveer 80% van de mensen met de ziekte van Alzheimer tussen 60 en 75 jaar heeft een apolipoproteïne E epsilon 4-allel. Het is een genetisch polymorfisme dat frequent is in de bevolking - 19% in de algemene bevolking - en deze individuen hebben 30 à 40% kans om de ziekte van Alzheimer te krijgen tussen 60 en 75 jaar. Daardoor is het, naar mijn mening, één van de belangrijkste polymorfismen in de geneeskunde", aldus prof. Vandenberghe. Toch is het momenteel geen gangbare klinische praktijk om het genotype te bepalen indien de patiënt geen geheugendeficit heeft en dus nog presymptomatisch is, tenzij in het kader van klinische studies."Als mensen bij de arts komen omdat ze een ouder met alzheimer hebben, is de eerstvolgende vraag die u als arts dient te stellen: op welke leeftijd heeft die ouder de ziekte gekregen? Was de beginleeftijd minder dan of gelijk aan 80 jaar, dan weten we dat de kans bij eerstelijnsverwanten om zelf ook alzheimer te krijgen, ongeveer drie keer verhoogd is dan wanneer er geen eerstelijnsverwanten zijn met de ziekte. Is de beginleeftijd meer dan 80 jaar bij de eerstelijnsverwant, dan is er voor de persoon in kwestie geen duidelijke kansverhoging. De kansverhoging heeft deels te maken met het apolipoproteïne E epsilon 4-allel, maar bij 80-plussers gaat het vaak niet alleen om de ziekte van Alzheimer maar ook om Lewy body- en vasculaire pathologie."Onthou ook dat de ziekte van Alzheimer niet uitsluitend ouderen treft, maar evenzeer een ziekte is van 60-jarigen die nog professioneel actief zijn. Op de leeftijd van 60 jaar is de prevalentie van de ziekte van Alzheimer ongeveer 0,2%, dus zeker niet zeldzaam, en de vroege detectiemethoden zijn in die groep zeker een pluspunt.De huidige geneesmiddelen voor de ziekte van Alzheimer - cholinesteraseinhibitoren en memantine - hebben 10 tot 15 jaar geleden hun nut met klasse 1-evidentie aangetoond. Alleen was de duur van deze studies te beperkt. "De voorbij zeven jaar zijn er minstens tien grootschalige trials geweest die voornamelijk gericht waren op de amyloïde pathway, maar die negatief bleken te zijn. Er lopen nog steeds studies, bijvoorbeeld met aducanumab. Daar wordt tegenwoordig veel van verwacht omdat het in hogere dosis de hoeveelheid amyloïd in de hersenen effectief blijkt te kunnen verminderen. Dit zal echter pas volledig zijn in 2020-21. De anti-tau-studies zijn vaak ook gebaseerd op hetzelfde principe: toedienen van een antistof tegen het tau-eiwit in de hersenen; die gaan nu van start."Intussen blijft preventie de boodschap. Uit grote epidemiologische studies bij 40-50-jarigen is systematisch gebleken dat hypertensie een risicofactor is om op oudere leeftijd de ziekte van Alzheimer te ontwikkelen. Hetzelfde geldt voor obesitas. Lichaamsbeweging wordt tegenwoordig als één van de effectieve maatregelen beschouwd, ook nog bij patiënten met een matig en vergevorderd stadium van dementie. Als we door primaire preventie een klein percentage prevalentie van de ziekte van Alzheimer kunnen voorkomen, is dat een hele stap.