Welke behandeling voor atopische dermatitis?

Atopische dermatitis kan voor de patiënt een beproeving zijn. De ziekte is minstens even lastig als psoriasis, waarvoor er intussen een aanzienlijk aantal behandelingsopties bestaan. Atopische dermatitis kent in de loop van het leven fasen van relatieve remissie en herval. De patiënt kan hevige jeuk hebben en zijn levenskwaliteit ernstig zien achteruitgaan, onder andere onder invloed van een verstoorde slaap. Er is ook sprake van comorbide aandoeningen, zoals surinfectie, astma en conjunctivitis of allergie. "Tot voor kort was de behandeling van patiënten met atopische dermatitis een moeilijke opgave", blikt Pierre-Dominique Ghislain terug. "Ze kregen uiteraard topische behandelingen, zoals corticoïdcrèmes en vervolgens immunosuppressiva zoals tacrolimus, waarvan het gebruik beperkt is in geval van uitgebreide letsels. Orale corticoïden werden slechts bij hoogste nood ingezet wegens potentiële bijwerkingen, zeker op lange termijn." Immunosuppressiva zoals cyclosporine, methotrexaat en azathioprine kunnen worden ingezet, maar ook dit zijn geen onschuldige behandelingen. Dermatologen staan huiverig tegenover het langdurige gebruik ervan. Een belangrijke evolutie was de komst van middelen die gericht zijn tegen interleukines. "Sinds enkele jaren hebben we dupilumab, een remmer van IL-4 en IL-13. Dupilumab kan subcutaan worden toegediend en is doeltreffend", weet prof. Ghislain. "Door de hoge kostprijs moet deze behandeling echter worden voorbehouden voor de ernstigste vormen van de ziekte, op basis van zeer strikte terugbetalingscriteria. Bij sommige patiënten is de therapeutische respons overigens niet optimaal. Andere krijgen een conjunctivitis die blijft aanhouden of zelfs verergert, ook als een lokale behandeling wordt gegeven. Die lokale behandeling is vaak een topisch corticoïd, waardoor langdurig gebruik moet vermeden worden." Andere injecteerbare behandelingen van dezelfde therapeutische familie zullen waarschijnlijk binnenkort beschikbaar worden gesteld, zoals tralokinumab en lebrikizumab. Het zijn twee zuivere IL-13-remmers, wat betekent dat ze sterker toegespitst zijn op atopisch eczeem. De JAK's (Janus-kinasen) zijn interessante doelwitten voor de behandeling. Als ze geremd worden, vertraagt de signaaltransductie door cytokines. Bij atopische dermatitis is baricitinib momenteel de enige JAK-remmer die in België beschikbaar is. Mogelijk komen daar snel upadacitinib en abrocitinib bij. "Die geneesmiddelen worden dagelijks door de mond toegediend", meldt Pierre-Dominique Ghislain. "De resultaten van klinische studies en onze eigen ervaring zijn uitstekend. We kijken alleen met enige omzichtigheid naar de tolerantie op lange termijn, op basis van wat we weten over een vergelijkbaar middel dat wordt ingezet bij reumatoïde artritis: er zou een risico bestaan van bijwerkingen op het hart of het lipidenprofiel. Daar moet worden bij gezegd dat de drie hogergenoemde middelen selectiever zijn. Het is dus niet zeker dat we voor die bijwerkingen moeten vrezen. Ikzelf neem alvast de voorzorg om een lipidenprofiel te laten bepalen vóór ik dergelijke behandeling instel. Een dosisafhankelijke verhoging van de lipidenwaarden zou kunnen optreden en richtinggevend zijn voor de dosis die moet worden voorgeschreven." Een probleem is de terugbetaling van de JAK-remmers. Terugbetaling van baricitinib is moeilijk te verkrijgen, want ze wordt slechts toegekend in de tweede lijn van toch al gespecialiseerde behandelingen. Men moet per patiënt kunnen argumenteren dat de injecteerbare interleukineremmers niet (langer) kunnen worden gebruikt, omdat er sprake is van een contra-indicatie, intolerantie of omdat de behandeling niet aansloeg. "De vrees bestaat dat de toekomstige JAK-remmers aan dezelfde terugbetalingscriteria onderhevig zullen zijn", geeft prof. Ghislain uiting aan zijn bezorgdheid. "Als dermatoloog kijk je wat teleurgesteld naar die criteria. We hadden graag meteen een JAK-remmer kunnen voorschrijven, op basis van verschillende overwegingen zoals orale inname of het doelwit waartegen het middel zich richt." In de komende maanden krijgen we meer duidelijkheid, als de besprekingen bij het Riziv van start gaan.