De jongste decennia heeft het aanbod aan medicamenteuze therapieën voor patiënten met reumatoïde artritis zich aanzienlijk uitgebreid. Een twintigtal jaar geleden kreeg de klassieke behandeling het gezelschap van de biologicals. Tien jaar later deden de biosimilars hun intrede. In een recenter verleden kwamen de JAK-remmers ter beschikking. Die ruime keuze is in principe een goede zaak, maar de bluts komt met de buil.
...
Voor de voorschrijver ligt de uitdaging bij het voorspellen van het effect op individueel vlak: welke behandeling zal bij welke patiënt aanslaan? Zo'n 20 tot 40% van de patiënten ontwikkelt geen afdoende therapeutische respons op nochtans verfijnde, doelgerichte therapieën, met wat variatie naargelang de molecule die men in overweging neemt."Dat betekent in eerste instantie dat de pijn en de ongemakken aanhouden", zegt prof. Peggy Jacques (dienst reumatologie, UZ Gent). "Maar bovendien zijn de recentere therapieën duur, met een kostenplaatje van zowat 500 tot 1.000 euro per patiënt per maand. Het zoeken naar de meest geschikte molecule gebeurt nu met trial and error. De arts maakt een keuze op basis van de comorbiditeiten van de patiënt en zijn eigen ervaring met dat of dat geneesmiddel." Wereldwijd proberen onderzoekers relevante merkers aan het licht te brengen om per patiënt de therapeutische respons op middelen tegen reumatoïde artritis te kunnen voorspellen. Een reeks parameters die de ziekte kenmerken, zijn in overweging genomen: het aantal pijnlijke en/of gezwollen gewrichten, aanwezigheid van erosies, inflammatoire merkers (bezinkingssnelheid, CRP), het al dan niet aanwezig zijn van de reumafactor en anti-CCP, ... Deze parameters blijken geen duidelijke voorspellers voor de therapeutische respons te zijn. Het onderzoek naar mogelijke extra-articulaire merkers loopt nog steeds, maar de laatste jaren is de focus globaal verschoven naar wat er in de gewrichten zelf gebeurt. Vandaar dat vele centra, ook in België, bij patiënten met reumatoïde artritis (of andere chronische inflammatoire gewrichtsaandoeningen) echogeleide synoviale biopsieën uitvoeren. Het weefsel wordt met een hele reeks technieken onderzocht: klassieke histologie, immunohistochemie en - de jongste jaren meer en meer - sequenering van het genetisch materiaal. De meest kostenvriendelijke sequeneringstechniek onderzoekt globaal het weefsel. Duurder is de sequenering van één enkel celtype. In beide gevallen is de bedoeling het inflammatoire profiel binnen het weefsel te omschrijven en uiteindelijk een correlaat te vinden dat de doeltreffendheid van een specifiek geneesmiddel kan voorspellen. Proof-of-concept-studies hebben intussen uitgewezen dat het opsporen van synoviale merkers mogelijk een zinvolle piste is. Een recente studie heeft bijvoorbeeld RNA-sequenering toegepast in een populatie van patiënten met reumatoïde artritis die geen respons vertoonden op TNFa-blokkers. De patiënten werden gestratificeerd naargelang hun synoviaal weefsel arm of rijk was aan B-lymfocyten. In de groep met een arm signaal werden significant betere behandelingsresultaten opgetekend met tocilizumab (een IL6-remmer) dan met rituximab (een molecule die een depletie van de B-cellen tot stand brengt). "Ook hier in het UZ Gent loopt een verkennende studie naar voorspellende merkers bij reumatoïde artritis", meldt prof. Jacques. "RNA-sequenering levert een gigantische hoeveelheid informatie op over een hele reeks genen die up- of downregulering vertonen. De interpretatie daarvan is niet voor de hand liggend. Het onderzoek zal dus nog wel een tijdje doorgaan voor we klinisch bruikbare resultaten bereiken. Een belangrijke stap is het verfijnen en stroomlijnen van het protocol. De EULAR heeft daar recentelijk richtlijnen over gepubliceerd, zodat alle onderzoekscentra dezelfde, optimale methoden gebruiken om synoviaal weefsel te onderzoeken. Pas als iedereen op dezelfde lijn zit, kunnen we op grote schaal betrouwbare klinische studies opzetten."