Suïcidegedachten

Een patiënt die acuut op het consult komt met suïcidegedachten - al dan niet na een suïcidepoging in een recent verleden - roept bij de arts ongeruste vragen op. Moet deze patiënt naar de spoeddienst van een ziekenhuis of naar een eenheid voor psychiatrische spoedinterventie worden doorverwezen? Zijn er gegevens die de garantie kunnen bieden dat de patiënt veilig thuis kan blijven in afwachting van verdere interventie?

...

Psychiater-psychotherapeut dr. Robin Baeten (Acuut traject ZNA, Mobiel crisisteam Antwerpen) is hierover meteen duidelijk: "Je kan als arts nooit garantie krijgen dat een patiënt met suïcidale gedachten niet tot actie zal overgaan. Er bestaan weinig betrouwbare voorspellers. Er zijn risicofactoren die je een klein beetje kunnen sturen. Maar het werk van de arts met een suïcidale patiënt gaat vooral om contact maken, en dat contact vasthouden." Dr. Baeten wijst erop dat suïcidegedachten niet zomaar een signaal zijn van een onderliggend lijden, maar dat ze ook op zich voor de patiënt belangrijk zijn, omdat suïcide door hem als een uitweg kan worden aangevoeld, hoe drastisch ook: als het allemaal niet lukt in dit leven, dan is er tenminste nog een andere oplossing. Vanuit die optiek zijn suïcidegedachten troostend. Of zoals Nietzsche het verwoordde in zijn boek Jenseits von Gut und Böse: "Der Gedanke an den Selbstmord ist ein starkes Trostmittel: mit ihm kommt man gut über manche böse Nacht hinweg." (*) Daarom ook kan de arts beter niet proberen de focus te leggen op het bestrijden van de suïcidegedachten of op het verwerven van een garantie dat er niet tot actie zal worden overgegaan. De patiënt kan dit als miskennend aanvoelen of het gevoel krijgen dat hij over zijn suïcidegedachten niet mag spreken. En spreken over zijn suïcidegedachten of -poging is nu net waarvoor men de patiënt ruimte moet bieden. Enerzijds om het risico in te schatten dat er een (nieuwe) suïcidepoging plaatsvindt, en op die manier het beleid op kortere termijn te bepalen. Anderzijds om te begrijpen waarom de patiënt voor zo'n drastische oplossing kiest (of ze overweegt), en samen met hem op zoek te gaan naar andere uitwegen dan suïcide. Een aantal risicofactoren zijn richtinggevend bij de risico-inschatting. Suïcidepogingen komen meer voor bij vrouwen dan bij mannen, en meer bij jongere dan bij oudere personen. Suïcidepogingen zijn echter vaker fataal bij oudere mannen. Risicogroepen voor suïcidepoging binnen de bevolking zijn lager opgeleide personen, economisch inactieve personen (werklozen) en ongehuwde personen (gescheiden personen hebben een lager risico dan gehuwde personen). Voorts stelt men een verhoogd risico op suïcidepoging vast bij personen met psychiatrische symptomen (60% van de gevallen van suïcidepoging), personen met relationele problemen (50%), personen die gevoelens van eenzaamheid of hopeloosheid uitdrukken, en mensen die problemen hebben met sociale relaties, gezondheid of hun financiële situatie. Middelenmisbruik (alcohol, benzodiazepines, ...) werkt drempelverlagend, omdat sommige middelen de impulsiviteit verhogen. "Zoals hoger al even aangegeven, is geen van deze criteria op zich een absoluut signaal om te gaan vrezen voor een suïcidepoging", duidt dr. Baeten. "Het is vooral belangrijk alle gegevens over de suïcidegedachten of -poging van de patiënt bij elkaar te leggen en zich een algemeen beeld te vormen. Wees niet bang om door te vragen over de intentie van een patiënt die na een suïcidepoging tot bij u komt. Een patiënt kan bijvoorbeeld naar de spoed worden gebracht omdat hij een overdosis pillen heeft genomen. Uit het contact kan blijken dat hij wel degelijk een potentieel dodelijke dosis van een toxisch middel heeft genomen, maar ook dat hij zich met een vijftal slaaptabletten gewoon even aan zijn gevoelens van onbehagen of rusteloosheid wou onttrekken, dat hij even wou 'slapen', veeleer dan uit het leven te stappen."Ook de gebruikte methode en de ernst van de letsels geeft informatie. Bij iemand die zijn polsen overgesneden heeft, kan de diepte van de snijwonde een aanwijzing vormen. Mensen snijden zich soms omdat fysieke pijn hen afleidt van hun psychisch onbehagen. Bij een suïcidepoging met zeer agressieve middelen is het risico hoger dat er ooit een volgende poging slaagt. Een alarmsignaal is dat mensen, bijvoorbeeld op het internet, naar informatie zoeken over effectieve technieken om tot suïcide over te gaan.Een ander gegeven zijn de onderbroken pogingen: mensen sturen soms een berichtje naar naasten nadat ze pillen genomen hebben, omdat ze gaan twijfelen of ze wel de juiste beslissing genomen hebben. De patiënt mag tijdens een gesprek daarover niet het gevoel krijgen dat de arts zijn oprechtheid in vraag stelt, maar zijn aarzeling zegt wel iets over zijn intentie.Een belangrijk gegeven zijn ook huidige emoties. "Als mensen volledig overspoeld zijn en huilen vind ik dat veeleer geruststellender dan totale afvlakking", zegt dr. Baeten. "Met deze mensen kan je een dialoog aanknopen. Hoed u eerder voor de 'sussers', die men in mijn ervaring vooral ziet in de groep van oudere mannen: ze proberen de arts gerust te stellen rond hun prognose, terwijl de suïcidegedachten blijven sluimeren. 'Het komt wel goed. Ik zal er met mijn vrouw over praten.' Laat u als arts niet misleiden." Naast de huidige poging kunnen ook vorige pogingen besproken worden. In Vlaanderen heeft men voor het beleid bij een patiënt die een suïcidepoging ondernomen heeft, de LOES-richtlijn uitgewerkt (LOES staat voor Leidraad opvang en evaluatie bij suïcidaliteit (zelfmoord1813.be/loes). "Het geeft uitgebreid talige handvaten voor hulpverleners die niet dagdagelijks met dat soort situaties in aanraking komen", weet dr. Baeten. Het instrument geeft een overzicht van alle gegevens die men kan verzamelen om een volledig beeld van de situatie te krijgen en tot risico-inschatting over te gaan en na te denken over eventueel beleid." Van alle personen met een suïcidepoging krijgt in Vlaanderen 6% geen nazorg, wegens weigering of het niet beschikbaar zijn van de juiste zorg. Van de resterende 94% stroomt een kwart door naar ambulante zorg (psycholoog, ambulante teams, crisiscentra, ...) terwijl driekwart minstens één nacht residentieel wordt opgenomen. "Wat er na die residentiële opname gebeurt, spreekt niet duidelijk uit de gegevens", merkt dr. Baeten op. "Terwijl continuïteit nu net een essentieel gegeven is bij personen met suïcidegedachten of een voorgeschiedenis van een recente suïcidepoging. Als men een patiënt naar een zorgstructuur doorverwijst, is het belangrijk hem de mogelijkheid te bieden vlot naar de verwijzer terug te keren, mocht begeleiding niet of niet onmiddellijk mogelijk blijken binnen de zorgstructuur waarnaar men hem doorverwijst." "Na een eerste contact met de patiënt kan men overigens ook voorstellen de volgende dag een nieuwe afspraak vast te leggen, om de situatie in rustiger omstandigheden opnieuw te bespreken. Dat is een kans die men als zorgverlener moet grijpen. Het is een gunstig uitgangspunt om de overstap naar meer gespecialiseerde zorg te maken." Dr. Baeten geeft de collega's ten slotte de raad zich niet te laten overspoelen door angst. "Men kan niet alle personen met suïcidegedachten op een gesloten afdeling opnemen. Ook dit biedt geen veiligheidsgarantie: mensen verlaten de afdeling en gaan alsnog tot actie over. Je kan mensen nu eenmaal niet over de hele lijn controleren. Contact en continuïteit zijn in deze context belangrijker dan controle. En als er een situatie optreedt die u als schokkend ervaart, praat erover met uw collega's. Ventileer uw gevoelens, anders draagt u de negatieve herinnering mee. Probeer ook uw beleid niet te laten verkrampen door ervaringen uit het verleden. Iedere situatie moet met een open blik beoordeeld worden."