Oog voor het residuele risico

Internationale richtlijnen spreken van hypertriglyceridemie als de concentratie aan triglyceriden in het bloed hoger is dan 150 mg/dl. De drempelwaarde voor ernstige hypertriglyceridemie schommelt tussen 500 en 1.000 mg/dl naargelang de consensustekst die men raadpleegt.Hypertriglyceridemie is vrij frequent. In de NHANES-cohorte, een Amerikaans bevolkingsonderzoek, werd de nuchtere triglyceridemie bij zowat tienduizend personen gemeten tussen 2014 en 2017. Iets meer dan 70% van de cohorte bleek een normale waarde (< 150 mg/dl) te hebben. Iets meer dan 10% bevond zich tussen 150 en 200 mg/dl, en 10% tussen 200 en 500 mg/dl. Een kleine fractie vertoonde zelfs hogere waarden.Bij personen die met statines behandeld werden, had ongeveer 30% hypertriglyceridemie. Bij behandelde patiënten met een LDL-cholesterol lager dan 100 mg/dl had 27% hypertriglyceridemie. De proportie van patiënten met hypertriglyceridemie stijgt naarmate de LDL-cholesterol hoger is, en bereikt 45% in de groep met een waarde van LDL-cholesterol ? 160 mg/dl. Onderzoek aan de hand van een Deense gegevensbank met 116.000 personen uit de algemene bevolking vond bij patiënten met een triglyceridewaarde vanaf 177 mg/dl een risico op hartinfarct dat twee- tot driemaal hoger lag dan dat van personen met een normale waarde. Bij waarden hoger dan 400 mg/dl stijgt het risico met een factor 3,5. Deze observationele gegevens wijzen dus op een verhoogd cardiovasculair risico bij hoge triglyceridenwaarden, maar niet alleen dat. Bij personen met een triglyceridenwaarde boven 350 mg/dl neemt het risico op acute pancreatitis toe met een factor vier tot acht, zo blijkt uit de Deense gegevens.Onderzoek wijst uit dat men hoge triglyceridenwaarden (> 880 mg/dl) vooral meet bij patiënten met monogenetische afwijkingen, wat betekent dat er een afwijking bestaat in één enkel gen betrokken bij het triglyceridenmetabolisme. Dit gaat over zowat 1% van de bevolking. "Deze personen hebben immens hoge triglyceridenwaarden, vaak al vanaf zeer jonge leeftijd. Bij hen kan men al op 15- of 25-jarige leeftijd hoge triglyceridenwaarden meten. Dat is een alarmsignaal. Het zijn personen met een familiale voorgeschiedenis van acute pancreatitis en cardiovasculaire incidenten", duidt prof. Mertens. In de groep met triglyceridenwaarden tussen 200 en 800 mg/dl (milde tot matige hypertriglyceridemie) is de afwijking multigenetisch bepaald. Dat is 28% van de bevolking. Hier spelen niet-genetische factoren mee. Dat zijn factoren zoals obesitas, metabool syndroom, een hoogcalorisch dieet (vetrijk, met een hoge glycemische index), een slecht geregelde diabetes, alcoholgebruik. Een aantal andere aandoeningen/situaties die kunnen bijdragen tot hypertriglyceridemie, moeten worden uitgesloten: - Hypothyreoïdie.- Nierlijden, acuut of chronisch (proteïnurie, uremie, glomerulonefritis). - Zwangerschap, zeker in het derde trimester, onder invloed van de hoge oestrogeenwaarden. - Paraproteïnemie. - Systemische lupus erythematodes. Een belangrijk luik bij het ontstaan van hypertriglyceridemie is medicatie. Ann Mertens: "Opvallend is dat de betrokken geneesmiddelen bij de meerderheid van de patiënten geen hypertriglyceridemie uitlokken. Als men bij een patiënt hypertriglyceridemie vaststelt, is het belangrijk de medicatie te overlopen. Is er een geneesmiddel dat werd ingevoerd tussen de bloedanalyse die geen hypertriglyceridemie aangaf en de bloedanalyse die dat wel doet?" - Een eerste aandachtspunt zijn de corticoïden. Medrol veroorzaakt hypertriglyceridemie, vooral wanneer dit middel langdurig in hoge dosissen gegeven wordt. Dat heeft onder andere te maken met insulineresistentie, wat zich ook weerspiegelt in verhoogde glucosewaarden in het bloed. - Orale oestrogenen hebben een rechtstreeks effect op de aanmaak van VLDL. Bovendien remmen ze de klaring van die partikels. - Tamoxifen. - Thiaziden. - Niet-cardioselectieve bètablokkers. - Proteaseremmers. - Antipsychotica, antidepressiva. De eerste maatregel bij de behandeling is gewichtsverlies: 10% afname van het lichaamsgewicht brengt een afname van de triglyceridenwaarde met 20% tot stand. De voeding moet gericht zijn op groenten en fruit. Voedingsmiddelen met toegevoegde suikers worden vermeden. Vetten worden beperkt, soms tot 33-50% van de totale calorie-inname. Samen met voldoende lichaamsbeweging, kan het volledige pakket leefstijlmaatregelen een daling in de triglyceridenwaarde tot 50% tot stand brengen. Prof. Mertens: "Geen enkel geneesmiddel geeft 50% afname. De leefstijlaanpassing is dus wel een eerste noodzakelijke maatregel." Een aantal geneesmiddelen brengen een vrij spectaculaire afname van de triglyceridenwaarden tot stand. Dat geldt voor nicotinezuur en de fibraten, met een afname van 20 tot 50%. De resultaten op harde eindpunten zijn echter teleurstellend. Met nicotinezuur heeft men geen voordeel naar cardiovasculaire eindpunten kunnen aantonen.Met fenofibraat vond men in de FIELD-studie evenmin een gunstig cardiovasculair effect bij diabetespatiënten (1). De studie werd een tweede keer geanalyseerd, waaruit bleek dat sommige patiënten met statines waren behandeld. De resultaten toonden aan dat patiënten die een reductie van het cardiovasculair risico vertoonden - vooral op myocardinfarct - net diegenen waren die naast een fibraat ook een statine hadden gekregen. De conclusie luidt dat fibraten de triglyceridenwaarden doen dalen, maar dat heeft geen effect op harde eindpunten bij secundaire preventie. Dat geldt althans voor de fibraten waarover we tot nog toe beschikken. Pemafibraat, een nieuwe molecule met een hogere selectiviteit voor PPARa dan de oudere fibraten, is getest in een klinische studie bij tienduizend patiënten met diabetes type 2, die in september beëindigd werd. De resultaten worden verwacht in de loop van dit jaar. Naar aanleiding van de FIELD-studie bevelen de richtlijnen als eerstelijnsbehandeling voor hypertriglyceridemie (> 200 mg/dl) bij hoogrisicopatiënten (secundaire preventie) het gebruik van een statine aan. Dit is een klasse I-aanbeveling. Statines doen de triglyceridenwaarden met 7 tot 30% afnemen.Sinds 2019 worden ook omega-3-vetzuren aanbevolen bij patiënten die ondanks behandeling met statines een triglyceridenwaarde tussen 135 mg/dl en 500 mg/dl behouden. Deze aanbeveling is gebaseerd op de REDUCE-IT-studie, waarbij behandeling met het omega-3-vetzuur EPA a rato van 4 g/dag 25% reductie op harde cardiovasculaire eindpunten teweegbracht in een populatie van patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis of diabetes (2). In de STRENGTH-studie, waarbij men een combinatie van EPA en DHA gebruikte, zag men geen verschil in cardiovasculaire eindpunten (3). "Dat is moeilijk te interpreteren", stelt prof. Mertens vast. "Op congressen wordt daar hevig over gedebatteerd. Sommige commentaren opperen dat de placebobereiding in beide studies niet dezelfde was, wat het verschil kan verklaren. We zullen moeten kijken of de aanbeveling om EPA in te zetten bij hypertriglyceridemie gehandhaafd blijft." De richtlijnen positioneren ook de fibraten. In primaire preventie kan het gebruik van deze middelen overwogen worden in combinatie met een statine bij patiënten die hun streefwaarde voor LDL-cholesterol hebben bereikt, maar een te hoge triglyceridenwaarde hebben (> 200 mg/dl). Dit is een klasse II-aanbeveling, gebaseerd op één enkele studie. Het gebruik van een fibraat in combinatie met een statine bij hoogrisicopatiënten die hun streefwaarde voor LDL-cholesterol hebben bereikt, maar een te hoge triglyceridenwaarde hebben, is een klasse II-aanbeveling die niet door enige studie wordt ondersteund. Klassiek doseert men de triglyceriden in een nuchter afgenomen bloedstaal. Een persoon bevindt zich echter vaker in niet-nuchtere dan in nuchtere toestand. Onderzoek toont aan dat er voor de waarden van LDL-cholesterol slechts een gemiddeld verschil van 8 mg/dl bestaat tussen de nuchtere en de niet-nuchtere waarden. Voor triglyceriden bedraagt dat verschil 25 mg/dl. Deze verschillen zijn echter niet klinisch relevant. De correlaties met cardiovasculaire eindpunten zijn vergelijkbaar voor nuchtere en niet-nuchtere waarden, en zelfs iets sterker met niet-nuchtere waarden. Bij patiënten met hoge triglyceridenwaarden beveelt men aan toch nuchter te gaan meten, om na te gaan of de Friedland-formule van toepassing blijft (LDL-chol = tot chol - HDL-chol - triglyceriden). Deze formule is bruikbaar zolang de triglyceriden lager blijven dan 400 mg/dl. Bij hogere waarden geeft ze aanleiding tot het berekenen van vals lage waarden voor de LDL-cholesterol. In dat geval moet men therapeutische beslissingen rond cholesterol stoelen op de niet-HDL-cholesterol.