Nieuwe technologieën (I)

Angst voor hypoglycemie leidt ertoe dat patiënten met diabetes type 1 een zekere terughoudendheid aan de dag leggen om zich insuline toe te dienen. Onder meer als gevolg daarvan bereikt slechts 30% van de patiënten met diabetes type 1 de glycemiewaarden die op wetenschappelijke gronden als wenselijk worden beschouwd. "Daar komt bovenop dat het toedienen van insuline in de huidige stand van zaken voor de patiënt belastend is", weet prof. Pieter Gillard (dienst endocrinologie, UZ Leuven). "Mensen moeten op het juiste ogenblik aan hun prik denken, alsook de gewenste hoeveelheid insuline berekenen met het oog op de inhoud van hun maaltijden en hun inspanningen. We moeten dus verder zoeken naar oplossingen die de insulinebehandeling accurater en minder belastend maken. Ik geloof sterk dat technologie daar in belangrijke mate kan toe bijdragen." Prof. Gillard groepeert de technologische middelen die de insulinebehandeling kunnen optimaliseren in vier categorieën, naargelang ze helpen bij: ? het toedienen van insuline; ? het meten van de glucosewaarden; ? het afstemmen van de toegediende insuline op de gemeten glucosewaarden; ? het dagelijkse functioneren van de patiënt (apps, web-based toepassingen,...). "In elk van deze categorieën is er de laatste jaren een enorme vooruitgang geboekt", aldus de Leuvense diabetoloog. "De ontwikkelingen treden op volgens een exponentiële curve. Tot zeven of acht jaar geleden ging het traag. Toen trad er een versnelling op. We zitten momenteel in het fors stijgende segment van de curve. Er is nog lang geen afvlakking in zicht." De glazen spuiten met grote naalden voor injectie van insuline werden eind vorige eeuw vervangen door pennen. De voorgevulde ampullen die bij de pennen horen, betekenden een hele verbetering, omdat de patiënt of zijn verzorger niet langer de insuline uit een flesje moesten optrekken. Recentelijk zijn er slimme pennen ter beschikking gekomen. Deze pennen registreren het tijdstip van toediening en de toegediende hoeveelheid. De pen communiceert de opgenomen gegevens aan een app op de smartphone, hetzij via near-field communication (de pen wordt tegen de smartphone gehouden), hetzij via bluetooth. Daardoor krijgen arts en patiënt een accuraat beeld van de behandeling. Pieter Gillard: "Vroeger moesten mensen daarvoor een dagboek bijhouden. Dat betekent dat ze soms zeven tot acht registraties per dag moesten doen. En ervoor zorgen dat ze telkens hun boekje bij de hand hadden. Dat viel niet altijd even goed mee. Mensen vulden het rooster soms in vanuit hun geheugen, zodat artsen niet altijd een even betrouwbaar zicht hadden op het dagelijkse verloop van de insulinebehandeling. We hadden dus weinig aanknopingspunten om patiënten het juiste advies te geven waarmee ze hun insulinebehandeling ten goede konden aanpassen."In maart is de eerste slimme pen op de markt gekomen. Er zullen er nog wel volgen. Voor de diabeteseducatie betekent dit een hele stap vooruit, zeker omdat de meerderheid van de patiënten tot op heden insuline injecteert met een pen. Insulinepompen zijn al decennialang op de markt. Ze bestaan uit een toestel gevuld met kortwerkende insuline, dat via een plastieken slangetje verbonden wordt met een onderhuids aangebrachte katheter. De patiënt kan zelf de katheter om de paar dagen verplaatsen. Basaal stelt de insulinepomp druppelsgewijs insuline vrij. Bij de (tussen-)maaltijden drukt de patiënt op enkele knoppen en geeft een aantal eenheden aan, waardoor de pomp een maaltijdbolus aflevert. Dit systeem maakt de insulinebehandeling een stuk eenvoudiger dan het gebruik van een pen. Dat geldt niet alleen bij de (tussen-)maaltijden, maar ook in uitzonderlijke omstandigheden, zoals wanneer de patiënt een te hoge glycemie heeft omdat hij zijn maaltijdbolus vergeten toe te dienen is, als hij zich vergist heeft in het berekenen van zijn dosis, of als hij stress of pijn gehad heeft. Een rem voor het gebruik van de insulinepomp is dat men een toestelletje met zich meedraagt, wat voor vele mensen een psychologische of praktische drempel betekent. Dat kan verklaren waarom in België slechts 15% tot 20% van de patiënten met diabetes type 1 een pomp gebruikt. "In het UZ Leuven is dat één op de drie of zelfs meer", becijfert prof. Gillard. "Dat komt omdat ons team getraind is om patiënten met een pomp te omkaderen en mensen motiveert de overstap te maken." Sinds een tweetal jaar zijn er op de Belgische markt pompen die op het lichaam geplakt worden, de patchpompen of kleefpompen. Ze zijn kleiner en behoeven niet langer het gebruik van een plastieken slangetje. Daarom zijn ze zowel psychisch als praktisch minder belastend. De injectienaald wordt rechtstreeks vanuit het toestel in de huid aangebracht. Ook hier verandert men om de twee tot drie dagen van plaats. Als vervanging van de urinestrip zag het einde van de vorige eeuw de opkomst van de eerste glucosemeters, die de glucosewaarde aflazen van een druppel bloed op een strip. "Destijds moesten patiënten idealiter tot tien keer per dag een vingerprik uitvoeren, als je bijvoorbeeld ook een controle tijdens de nacht meerekent", blikt prof. Gillard terug. "Voor veel mensen was dat niet haalbaar." Het idee van een continue meting rees, maar het duurde vele jaren voor er betrouwbare toestellen gecommercialiseerd werden. "De sensor zit immers subcutaan, niet in een bloedvat. De glucosewaarde in de interstitiële waarde en die in het bloed zijn gecorreleerd, maar verschillen toch wat van elkaar. Het heeft enige tijd geduurd voor men voldoende accurate resultaten kon bereiken." Er bestaan twee types automatische glucosemeters. Bij het eerste type wordt het resultaat afgelezen door via near-field communication het resultaat over te seinen naar een speciaal uitleestoestel - intussen gebeurt dat via de smartphone. Men spreekt van intermittently scanned continuous glucose monitoring of isCGM. De glucosesensor geeft niet alleen de glucosewaarde aan, maar ook hoe ze op het ogenblik zelf aan het evolueren is: naast het cijfer verschijnt een stijgende, dalende of horizontale pijl. Pieter Gillard: "Een waarde van 80 mg/dl is op zich heel goed, maar krijgt een heel andere betekenis naargelang de pijl die ernaast staat. Een dalende pijl betekent dat men mogelijk naar 70 mg/dl zal gaan, een waarde die overeenstemt met hypoglycemie, en zet de patiënt er dus toe aan wat suiker op te nemen. Een stijgende pijl betekent dat de patiënt een uur later het best een nieuwe controle kan uitvoeren, om eventueel wat insuline bij te spuiten. De isCGM is een revolutie geweest in het leven van patiënten met diabetes type 1. Met deze technologie kunnen ze hun glucose meten terwijl ze fietsen of wandelen. Alleen bij extreem hoge of extreem lage waarden kan een meting in het interstitiële vocht nog ruimte laten voor twijfel. In dat geval gebruiken patiënten nogal eens opnieuw een vingerprik." "In een studie bij tweeduizend personen hebben we aan het UZ Leuven kunnen aantonen dat automatische glucosemeting mensen uit het ziekenhuis houdt, omdat ze kunnen anticiperen op hypoglycemie en extreem hoge glucosewaarden. Het was dus een wijze beslissing vanwege de Belgische overheid om alle patiënten met diabetes type 1 toegang te verlenen tot deze technologie." Een tweede type automatische glucosemeter stuurt continu via bluetooth de glucosewaarden door naar een ontvanger of een app. Men spreekt van real-time continuous glucose monitoring of rtGCM. Specifiek voor dit soort systemen is dat ze een signaal uitzenden als de glycemie zich tot boven of onder een vooropgestelde waarde beweegt. Ze zijn in België een tiental jaar geleden gecommercialiseerd. Intussen zijn er verbeteringen aangebracht op het vlak van nauwkeurigheid, gebruiksgemak en levensduur (tien tot veertien dagen versus oorspronkelijk een paar dagen). Oorspronkelijk waren er voor een ijking een viertal vingerprikken nodig, maar tegenwoordig zijn prikken overbodig.In een recente studie, gepubliceerd in The Lancet, heeft een Belgisch team van onderzoekers, onder meer vanuit UZ Leuven/KULeuven, kunnen aantonen dat rtCGM ten opzichte van isCGM een aantal belangrijke voordelen biedt: meer tijd binnen doelbereik (70-180 mg/dl), een lagere HbA1c, minder episoden van hypoglycemie en minder angst hebben voor hypoglycemie bij de patiënt (1). Het rtCGM-systeem betekent in het bijzonder een vooruitgang voor ouders, die op ieder ogenblik de glycemie van hun kind kunnen nagaan, ook als ze zich op een andere plek dan het kind bevinden. Voor beide types CGM heeft een Belgische studie een afname van het aantal acute complicaties, de nood aan hospitalisatie en werkverzuim aangetoond. Er valt nog wat winst te boeken op vlak van de accuraatheid, stabiliteit, gebruiksgemak en miniaturisatie van de sensoren. Mogelijk verschijnen er op termijn ook wel implanteerbare sensoren. Er is er ooit één op de Belgische markt geweest, maar omdat het installeren ervan een (kleine) chirurgische ingreep vergde, was het succes beperkt en heeft het betrokken bedrijf beslist de commercialisatie in België te stoppen. Intussen zijn bedrijven bezig met de ontwikkeling van sensoren die drie jaar onder de huid moeten blijven zitten, waardoor de interventie minder frequent plaats moet vinden. Prof. Gillard denkt dat men in de toekomst mogelijk de sensoren zo gaat construeren dat ze ook andere substanties gaan doseren. Een voorbeeld zijn de ketonen, die stijgen als er niet voldoende insuline aanwezig is. Of ook melkzuur, wat voor sporters met diabetes type 1 een belangrijk gegeven kan zijn. Ten slotte merkt hij op dat wielrenners (zonder diabetes type 1) deze sensoren al gebruiken. "Bij topsport, zeker als het om een duursport gaat, is het waarschijnlijk wel belangrijk op het juiste ogenblik de juiste voeding op te nemen. Ik verwacht dat steeds meer topsporters een sensor zullen dragen. Onrechtstreeks heeft dat een gunstig psychisch effect voor patiënten met diabetes type 1, omdat ze zich minder gestigmatiseerd zullen voelen door het dragen van een toestel dat ook door een bredere groep personen wordt gebruikt." En ten slotte een laatste overweging: "In België heeft iedere patiënt met diabetes type 1 toegang tot een glucosesensor. Ik denk niet dat we nog lang kunnen verantwoorden dat die technologie niet voor patiënten met diabetes type 2 die insuline gebruiken toegankelijk wordt gemaakt. Bij diabetes type 2 gaat het natuurlijk om een groot aantal patiënten, wat een aanzienlijk budget vereist. Dat is volgens mij op dit ogenblik de rem."