...

Klassiek maakt men bij de frequentst voorkomende vormen van inflammatoir reuma het onderscheid tussen reumatoïde artritis en het spectrum van spondyloartritis. Die laatste groep omvat spondylitis ankylosans (ziekte van Bechterew), psoriasisartritis, artritis bij inflammatoir darmlijden, en artritis met uveïtis. Vier entiteiten, die werden samengebracht onder de gemeenschappelijke noemer spondyloartritis omdat ze, ondanks een aantal verschillen, gemeenschappelijke klinische kenmerken hebben. Voornamelijk is dat de aantasting van de wervelkolom in combinatie met aantasting van de (grote) perifere gewrichten en pezen van de onderste ledematen. Reumatoïde artritis wordt daarentegen gekenmerkt door letsels van de kleine gewrichten van handen en voeten. "Die classificatie, met reumatoïde artritis aan de ene kant en spondyloartritis aan de andere kant, houdt grotendeels steek", zegt prof. Dirk Elewaut. "Bij de meeste patiënten met reumatoïde artritis zijn autoantilichamen aanwezig, wat aangeeft dat het onderliggende mechanisme gerelateerd is aan de verworven immuniteit. Autoantilichamen vindt men daarentegen bij geen van de aandoeningen die samen als spondyloartritis worden aangeduid. Hier moet het ontstaansmechanisme veeleer in verband worden gebracht met de aangeboren immuniteit. Toch vindt men soms ook geen autoantilichamen bij patiënten met een klinisch beeld dat overigens sterk suggestief is voor reumatoïde artritis. Dat is niet zomaar een vaststelling: het onderscheid tussen patiënten mét, en patiënten zonder autoantilichamen weerspiegelt zich in de respons op de behandeling. In de context van reumatoïde artritis alleen al hebben we dus twee groepen patiënten." "Bij spondyloartritis is de situatie veel complexer", vult prof. Filip Van den Bosch aan. "Al die patiënten kunnen op zeker ogenblik een ontsteking van de gewrichten in de rug, een ontsteking van de perifere gewrichten of tendinitis krijgen. Bij sommige komt er nog eens psoriasis bij. We hebben intussen geleerd niet langer over de hele lijn de strakke indeling in vier aandoeningen te willen hanteren. We stemmen ons beleid af op de klachten die op een bepaald ogenblik het meest op de voorgrond treden: is het de rugpijn, de hinder in de achillespees of de huidaantasting? We weten immers dat de kliniek in grote trekken voorspellend is voor de therapeutische respons. Dankzij de MRI kunnen we nu ook in een veel vroeger stadium letsels van de wervelkolom suggestief voor spondylitis diagnosticeren. Maar toch merken we dat deze werkwijze ons niet altijd naar de meest doeltreffende behandeling leidt." Een stukje historiek kan verduidelijken hoe de reumatologie stapsgewijs haar weg vindt, weet prof. Van den Bosch: "Veertig jaar geleden stelde men dat alle patiënten met gezwollen, pijnlijke gewrichten zonder onderscheid 'artritis' hadden. Spondylitis ankylosans werd beschouwd als de reumatoïde artritis van de rug.""Op zeker ogenblik vond methotrexaat ingang in de reumatologie. Dat middel is vrij goed bestudeerd bij reumatoïde artritis. Daarentegen zijn er bij psoriasisartritis maar één of twee kleine studies mee uitgevoerd. Toch wordt methotrexaat vermeld in richtlijnen voor de behandeling van psoriasisartritis. Dat heeft ermee te maken dat het een goedkoop middel is, waarmee reumatologen vlot overweg kunnen, maar de doeltreffendheid bij psoriasisartritis staat ter discussie." "In een volgende fase kwamen de TNF?-blokkerende monoklonale antilichamen ter beschikking. Op dat ogenblik ontstond hier en daar de foute perceptie dat het niet meer belangrijk was in de reumatologie een precieze diagnose te stellen. Met de TNF?-blokkers kon men immers reumatoïde artritis, psoriasisartritis en de ziekte van Crohn behandelen. Fundamenteel onderzoek heeft ons intussen geleerd hoe dit komt: afwijkingen van de TNF?-pathway zijn een gemeenschappelijk kenmerk van die verschillende ziekten." "Stapsgewijs kwamen er voor reumatoïde artritis een aantal nieuwe behandelingen in beeld die gelijkaardige resultaten tot stand brachten als de TNF?-blokkade, zoals IL6-blokkers, blokkers van de T-celactivatie, en anti-B-celtherapie. Met het brede effect van de TNF?-blokkade in het achterhoofd testte men die middelen bij ziekten die behoren tot het spectrum van spondyloartritis, zoals spondylitis ankylosans of psoriasisartritis. De teleurstelling was groot toen de genoemde behandelingen hierbij niet bleken te werken. Andersom stelde men vast dat IL17-blokkers goede resultaten tot stand brengen bij spondyloartritis, maar geen effect hebben bij reumatoïde artritis." "Nu zijn daar de JAK-remmers, die weer breed op de verschillende vormen van artritis blijken te werken. We weten momenteel niet waarom. Mogelijk is de verklaring hier analoog met die van de TNF?-blokkade, namelijk dat verschillende reumatoïde aandoeningen stoornissen van de JAK-pathway gemeen hebben." "Voor een aantal bevindingen hebben we geen sluitende verklaring, maar dat betekent niet dat we ze mogen negeren", geeft prof. Elewaut aan. "Neem nu de patiënten met psoriasis en gewrichtsklachten. Sommige hebben hoofdzakelijk last van de rug, andere vooral van de perifere gewrichten. We weten dat IL23-blokkers goed werken op de perifere gewrichten en de huidletsels, maar niet op de rug. Bij het voorschrijven van een behandeling komt het er dus niet op aan alle patiënten met psoriasisartritis over dezelfde kam te scheren." "Op langere termijn moeten we naar een praktijkvoering waarbij onze therapeutische beslissingen (ook) gestoeld worden op immunologische merkers. Analyse van het gewrichtsweefsel kan helpen om te ontdekken wat er bij iedere patiënt op immunologisch vlak precies fout gaat, zo blijkt uit een groeiend aantal literatuurgegevens. Merkers moeten het mogelijk maken om behandelingen te personaliseren, zoals dat momenteel al breed in de oncologie gebeurt. Maar technische bezwaren staan dat momenteel in de weg. Een biopsie nemen van bijvoorbeeld het sacro-iliacaal gewricht ligt moeilijk. Er wordt gezocht naar oplossingen. In afwachting daarvan behelpen we ons met de kliniek en de resultaten van het beeldvormend onderzoek."