Immuuntherapie heeft drukke agenda

Prof. Linos Vandekerckhove (coördinator Hiv-kliniek, UZ Gent) had het over de ambitie om de hiv-infectie definitief uit het lichaam van de patiënt te verdrijven, in plaats van ze te onderdrukken. Als mogelijk piste verwees hij hierbij onder andere naar de CAR-T-celtherapie.Dat hoeft niet te verbazen, want deze behandelingstechniek werd ontwikkeld binnen het onderzoeksdomein naar hiv, lang voor ze naar voren trad bij kanker. Maar onderzoekers moesten de duimen leggen voor het snelle mutagene potentieel van het hiv, dat de behandeling binnen de kortste keren ondoeltreffend maakte. Het werkveld geeft de moed niet op. Men probeert nu onder andere met CAR-T-celtherapie niet één, maar twee antigenen van het hiv onder vuur te nemen, zodat de virale verdediging misschien op termijn toch het onderspit delft.Intussen wordt de CAR-T-celtherapie druk ingezet bij kanker. Hierbij oogst men de eigen T-cellen van de patiënt. In vitro worden deze cellen uitgerust om aan hun oppervlak een chimeric antigen receptor (CAR) tot expressie te brengen. Deze chimerische (gemengde) recepter bestaat uit twee segmenten. Buiten de celmembraan, een monoclonaal antilichaam dat past bij een oppervlakte-eiwit van de tumorcel. Dieper in de cel, een T-celreceptor.Als het monoclonaal antilichaam - na terugplaatsen van het materiaal - in contact komt met het tumorantigeen, zal de T-celreceptor de T-cel activeren, om de tumor aan te vallen. De eerste CAR-T-celtherapie die op de markt kwam, is gericht tegen acute lymfatische leukemie met B-cellen (B-ALL).Bij volwassenen bedraagt de overleving onder B-ALL-patiënten op langere termijn 30% tot 50%. Bij herval of ongevoeligheid voor de behandeling zakt dat weg naar 5% tot 10%, maar met de CAR-T-celtherapie is de overlevingskans in deze groep gestegen naar 50%. Wie zes maanden in remissie blijft, heeft bijna 100% kans om in remissie te blijven.De CAR-T-celtherapie is verder in ontwikkeling voor andere maligniteiten. Niet alleen voor hematologische kanker, maar ook voor soliede tumoren. "Het is allemaal erg snel gegaan", zegt prof. Tessa Kerre (diensthoofd klinische hematologie, UZ Gent). "In 1992 begon men in het laboratorium met het ombouwen van T-cellen. Twintig jaar later doken de eerste rapporten over klinisch gebruik op. In 2017 keurde de FDA de CAR-T-celtherapie voor B-ALL goed. Het EMA volgde en België reikte in juni van dit jaar terugbetaling voor de behandeling aan."Een andere vorm van immuuntherapie verdween er een beetje in de schaduw bij: de kankervaccins. Ook hier worden cellen van de patiënt in vitro omgebouwd. Maar nu gaat het om de dentritische cellen, de meest efficiënte antigeenpresenterende cellen van het immuunsysteem. In het labo worden ze ertoe gebracht een antigeen eigen aan de tumor aan hun oppervlak uit te drukken. Teruggeplaatst in het lichaam van de patiënt, stimuleren ze de T-cellen om de tumor aan te vallen.Hoewel de techniek in ontwikkeling is sinds de jaren 1990, blijven de resultaten bescheiden. Het objectiveerbare responspercentage (afname van het tumorvolume) is zowat 5% tot 15%. Opmerkelijk genoeg leidt dit tot een iets hogere totale overleving: 20% op de mediaan.Maar voor prof. Karim Vermaelen (CRIG, Universiteit Gent) is het glas halfvol, want er bestaan concrete opties voor verbetering. Men kan bijvoorbeeld het soort antigenen variëren of de bereidingswijze van de omgebouwde dendritische cellen veranderen. Men kan ook andere toedieningsroutes uittesten. "Een probleem is volgens mij dat de overgrote meerderheid van de studies tot nog toe de dendritische cellen intradermaal heeft toegediend", weet prof. Vermaelen. Dat is gemakkelijk en veilig, maar meer dan 90% van de dosis blijft in de huid steken. Andere mogelijkheden zijn toediening in de lymfeklieren, de bloedsomloop (intraveneus) en in de tumor zelf. Elk van deze opties heeft voor- en nadelen, maar het onderzoek mag geen kansen onbenut laten. Voorts is er geen duidelijkheid over optimale dosissen en toedieningsfrequentie.Ook combinatietherapie biedt mogelijk een uitweg. Hier komt een ander ophefmakend luik van de immuuntherapie in beeld: de checkpointremmers, die de dempende werking van de tumor op het immuunsysteem weerstreven. Vroeg klinisch onderzoek met deze combinatie heeft hoopgevende resultaten opgeleverd.