...

Recente aandachtspunten betreffen vooral behandelingen die parkinsonpatiënten in een gevorderd stadium kunnen helpen, zegt prof. Cras. "Diepe hersenstimulatie wordt verfijnd en we krijgen meer vat op complicaties van de medicamenteuze behandeling. In een recent verleden is er veel belangstelling ontstaan voor de niet-motorische symptomen van de ziekte, omdat ze vaak een veel sterkere bedreiging vormen voor de levenskwaliteit van de patiënt dan de motorische klachten.""Diepe hersenstimulatie past men toe bij patiënten bij wie medicatie de motorische symptomen onvoldoende onder controle brengt", valt prof. David Crosiers in. "We passen die techniek niet toe in het beginstadium van de ziekte. Ze komt pas in beeld vanaf een ziekteduur van vijf jaar, bij patiënten met motorische fluctuaties, dyskinesieën of erg invaliderende tremor.""Meer bepaald houdt diepe hersenstimulatie in dat de neurochirurg beiderzijds een elektrode plaatst in de nucleus subthalamicus, een hersenkern die bij de ziekte van Parkinson hyperactief is en zo het motorisch netwerk in de basale ganglia verstoort. Het onder stroom brengen van de elektrode doet de activiteit van de nucleus subthalamicus afnemen, waardoor het motorisch netwerk in de basale ganglia zich herstelt en de motorische symptomen en on-off-fluctuaties in belangrijke mate verminderen. Diepe hersenstimulatie maakt het mogelijk de dosis van de medicatie fors te verlagen, meestal met zo'n 50% of meer. Daardoor worden de bijwerkingen van de medicatie milder. Dyskinesieën verdwijnen bijvoorbeeld." "Diepe hersenstimulatie bestaat al dertig jaar. Maar de jongste jaren is de techniek verder verbeterd, onder andere door het gebruik van directionele elektroden, waarmee men de stroom ter hoogte van de nucleus subthalamicus nauwkeuriger kan richten. Het klinisch effect verbetert daardoor en de batterij van het toestel gaat langer mee. Belangrijk is ook dat de bijwerkingen van de behandeling kunnen afnemen. Diepe hersenstimulatie kan immers nabijgelegen hersenbanen stimuleren, waardoor bijvoorbeeld dysarthrie of tintelingen kunnen optreden. Met een nauwkeuriger gerichte stroom kan men dat vermijden." "Er bestaan intussen ook elektroden die de elektrische activiteit van de nucleus subthalamicus en de omgeven- de regio (de lokale veldpotentialen) kunnen opmeten, zodat men in de toekomst de stimulatie kan toedienen op basis van de gemeten waarden. We noemen dat een closed-loop-stimulatie. Momenteel wordt die techniek nog niet in de klinische praktijk gebruikt, maar dat zal mogelijk binnen afzienbare tijd veranderen." "Neurodegeneratieve aandoeningen hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat ze waarschijnlijk vele jaren ontstaan vóór ze klinisch zichtbaar worden en tot een diagnose aanleiding geven", verplaatst prof. Cras de focus naar een ander thema. "Daardoor kunnen we ze al die tijd niet behandelen. We zoeken dus naar merkers die een rol kunnen spelen bij vroege detectie. Het onderzoek van de slaap is een mogelijke piste." "Eén van de niet-motorische symptomen bij de ziekte van Parkinson zijn slaapstoornissen", bevestigt dr. Femke Dijkstra. "Regelmatig ontstaan die slaapstoornissen in een vroeger stadium dan de motorische problemen, waardoor de patiënt in eerste instantie een slaapspecialist raadpleegt. Het zou dus wenselijk zijn dat de slaapspecialist kan beschikken over een instrument dat zijn klinische vermoedens richt op een beginnende ziekte van Parkinson. Vandaar dat ik momenteel bezig ben met het analyseren van slaaponderzoeken waarbij allerlei parameters worden opgenomen, zoals de hersen- en spieractiviteit, ademhaling en hartslag. Mijn aandacht gaat uit naar afwijkingen waarvan we weten dat die bij de ziekte van Parkinson voorkomen. Eén van de bekendste voorbeelden is de REM-slaap-gedragsstoornis, waarbij de normale spierverslapping eigen aan de REM-slaap uitblijft. Daardoor gaat de patiënt zijn dromen uitleven. Het zijn vaak erg agressieve dromen, zodat de persoon tijdens zijn slaap slaat, schopt en roept. De REM-slaap-gedragsstoornis verschijnt soms al tien tot twintig jaar vóór de motorische symptomen optreden. Ik ben aan het kijken of dat spectrum aan vroege merkers op het slaaponderzoek kan worden uitgebreid. Misschien bestaan er ook wel veel subtielere afwijkingen die voorspellend kunnen zijn." Maar kan men dan in dat vroege stadium iets doen om de patiënt te helpen? Dr. Dijkstra: "We hebben momenteel geen geneesmiddelen die de ziekte afremmen. Maar zoals dr. De Waele straks zal uitleggen, voelen patiënten zich vaak al anders jaren vóór de motorische klachten gerelateerd aan de ziekte van Parkinson tot uiting komen. Als je hen op dat ogenblik kan zeggen dat ze zich waarschijnlijk in een vroeg stadium van de ziekte van Parkinson bevinden, kunnen zijzelf en hun omgeving de problemen beter duiden. Daarmee kan je verstoorde relaties en frustratie vermijden. Je kan als arts ook advies geven voor gezonde voeding en lichaamsbeweging, waarvan steeds duidelijker wordt dat ze een gunstig effect hebben op de evolutie van de ziekte van Parkinson. En ten slotte: naar analogie van wat men doet bij de ziekte van Alzheimer, zullen we in de komende jaren waarschijnlijk bij de ziekte van Parkinson studies opzetten om na te gaan of we winst kunnen boeken met het vroegtijdig opstarten van medicatie. Vanuit dat standpunt wordt vroege detectie extra belangrijk." "Bij de ziekte van Parkinson ontstaan ook gedragsveranderingen", meldt prof. Cras. "Soms worden die door medicatie beïnvloed. Een paar jaar geleden was er veel te doen rond gedragsveranderingen die tot stand komen onder invloed van behandeling met dopamineagonisten. Die middelen veroorzaken soms impulsiviteit of andere vormen van onaangepast gedrag, in het bijzonder hyperseksueel gedrag. Maar andersom kan men ook apathie zien optreden." Dr. Ségolène De Waele doet onderzoek naar apathie. "Het is een symptoom dat tot nog toe wat onderschat werd bij de ziekte van Parkinson", weet ze. "Er wordt tijdens het consult vaak nogal vluchtig overgegaan, hoewel apathie een weerslag kan hebben op het functioneren van de patiënt en op zijn omgang met de naasten. De omgeving begrijpt vaak niet waarom de patiënt 'niet meer dezelfde is'. Zoals dr. Dijkstra zonet zei, schept dat frustratie." "Aan de hand van een vragenlijst, die gevoeliger is dan oudere instrumenten die daarvoor in gebruik waren, wil ik het verschijnsel in kaart brengen. Op die manier hoop ik apathie wat meer onder de aandacht te brengen, zodat patiënten en hun omgeving er meer inzicht in krijgen en er gemakkelijker leren mee om te gaan." "Het gebruik van die gevoelige vragen- lijst toont aan dat apathie bij patiënten met de ziekte van Parkinson frequenter is dan we voorheen dachten. Veel patiënten melden dat ze er al jaren last van hebben. Al vóór de diagnose werd gesteld, merkten ze bijvoorbeeld op dat ze minder zin hadden in reizen of minder initiatief namen op het werk." "Momenteel is apathie niet goed te behandelen. Kleine studies en casuïstiek hebben een aantal mogelijke geneesmiddelen naar voren geschoven. Het aanbrengen van een pleister met de cholinesteraseremmer rivastigmine, bijvoorbeeld, heeft een gunstig effect op apathie bij sommige patiënten, maar niet bij iedereen. Ook lichaamsbeweging in groepsverband bleek in een studie verbetering te brengen. Maar sluitende resultaten en een gestandaardiseerd behandelingsprotocol zijn momenteel niet voorhanden. In een eerste fase komt het er vooral op aan alle betrokkenen te sensibiliseren voor het probleem."