Capita selecta in astma, COPD, en covid-19

Langdurige toediening van corticosteroïden per os heeft veel schadelijke effecten bij astmapatiënten, maar er is weinig bekend over de bijwerkingen van intermitterend gebruik van orale corticosteroïden, meer bepaald bij astma-aanvallen. Vorsers voerden een retrospectief casus-controleonderzoek uit bij astmapatiënten van vier jaar of ouder. Ze onderzochten de bijwerkingen van een intermitterende toediening tijdens een astma-aanval naargelang van het aantal voorschriften: één voorschrift (42%), meerdere voorschriften met een tussenpoos ? 90 dagen (weinig frequente behandelingen - 27%) of < 90 dagen (frequente behandelingen). Er werd een vergelijking gemaakt met astmapatiënten die geen orale corticosteroïden gebruikten. Het risico op bijwerkingen was hoger bij intermitterend gebruik van orale corticosteroïden, zelfs na één voorschrift, dan bij de patiënten die nooit orale corticosteroïden gebruikten. Na correctie voor de leeftijd, het geslacht, de BMI en het rookgedrag was er ook een duidelijk dosisgebonden effect wat glaucoom, type 2- diabetes, pneumonie en slaapapneusyndroom betreft. De auteurs concluderen dat een optimale controle van het astma vereist is om orale toediening van corticosteroïden te vermijden, ook bij patiënten met een licht tot matig ernstig astma.De PONENTE-studie, waar ook België aan deelnam, ging na in hoeverre een onderhoudstherapie met orale corticosteroïden kon worden verminderd of stopgezet dankzij een behandeling met benralizumab bij patiënten met ernstig astma. Tijdens een inloopfase van wisselende duur werd de dosering geleidelijk verlaagd naargelang van de initiële dosering, de mate van controle van het astma en de bijnierfunctie. De laagst mogelijke dosis van het orale corticosteroïd - waarmee het astma gedurende minstens 4 weken niet verergerde (met inbegrip van 0 mg) - werd bepaald. Tijdens een onderhoudsfase werd geëvalueerd of de verlaging van de dosis kon worden volgehouden, op basis van het aantal astma-aanvallen, de mate van controle van het astma en de aan astma gerelateerde levenskwaliteit. Tijdens die fase kregen de patiënten benralizumab 30 mg om de 8 weken (3 doses) alleen of in combinatie met de laagste stabiele dosering van het orale corticosteroïd die was verkregen tijdens de inloopfase. In de PONENTE-studie voltooide 90% van de 598 patiënten beide fasen. Tijdens de onderhoudsfase werd geen wijziging van de mediane dosering van de orale corticosteroïden (0 mg) waargenomen en moest de dosering slechts bij 18 patiënten worden verhoogd. De controle van het astma verbeterde bij 18% van de patiënten en bleef stabiel bij 39%. Bij 85% van de patiënten trad geen enkele astma-aanval op. Ook werd een klinisch zeer significante verbetering van de score van de levenskwaliteit gemeten. Bijzondere aandacht werd besteed aan patiënten met een gedeeltelijke of volledige bijnierinsufficiëntie (evaluatie uitgevoerd op het ogenblik dat een stabiele dosering van 5 mg van het orale corticosteroïd was bereikt, en opnieuw op verschillende tijdstippen tijdens de onderhoudsfase naargelang van de mate van bijnierinsufficiëntie). Bij de meeste patiënten bleef de toestand van de bijnieren stabiel of verbeterde. Op het einde van de onderhoudsfase had 55,5% van de patiënten een normale bijnierfunctie. De auteurs concluderen dat de dosering van orale corticosteroïden dankzij benralizumab kan worden verlaagd zonder verlies van controle van het astma, met een sterke verbetering van de levenskwaliteit en met een mogelijk herstel van de bijnierschorsfunctie na verlaging of stopzetting van de orale corticosteroïden. Algemeen wordt aangenomen dat geneesmiddelen tegen COPD de overleving niet verbeteren, zelfs als ze het aantal exacerbaties duidelijk verlagen. Dat dogma wordt nu echter ter discussie gesteld, sinds de publicatie van de resultaten van de ETHOS-studie, een gerandomiseerde, gecontroleerde fase 3-studie. In die studie was de totale sterfte 46% lager met een drievoudige combinatietherapie bestaande uit een inhalatiecorticosteroïd (ICS), een langwerkende bèta-agonist (LABA) en een langwerkende muscarineantagonist (LAMA) dan met een tweevoudige combinatietherapie (LABA+LAMA of ICS+LABA). Dat zou te danken zijn aan een daling van de cardiovasculaire sterfte en de incidentie van cardiovasculaire accidenten (al dan niet fataal myocardinfarct en CVA) tijdens behandeling met een drievoudige combinatietherapie in vergelijking met een tweevoudige combinatietherapie. Bij een post-hocanalyse werd vastgesteld dat het verschil in incidentie van fatale en niet-fatale cardiovasculaire accidenten tussen een drie- en een tweevoudige combinatietherapie toenam naarmate het aantal eosinofiele cellen in het bloed hoger was. Bij de patiënten met meer dan 300 eosinofiele cellen/mm3 was de cardiovasculaire sterfte veel lager met de drievoudige combinatietherapie dan met de twee tweevoudige combinatietherapieën. De resultaten waren systematisch het slechtst bij de patiënten die een combinatie van een LABA en een LAMA kregen. Dat zou erop wijzen dat het belangrijk is een ICS op te nemen in de onderhoudstherapie bij COPD. Het mucosale antibacteriële vaccin MV130 bevat door hitte geïnactiveerde volledige bacteriën, die de systemische immuniteit en de immuunrespons in de slijmvliezen van allerhande weefsels stimuleren. Zo ook in de bovenste en de onderste luchtwegen. Het vaccin wordt sublinguaal toegediend. In een gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde fase 3-studie bij 198 volwassen COPD-patiënten hebben 97 patiënten het MV130-vaccin gekregen (2 puffs per dag gedurende 12 maanden) en 101 patiënten een placebo. Het primaire eindpunt was de geannualiseerde frequentie van exacerbaties. Tijdens een follow-up gaande tot 18 maanden was het aantal exacerbaties lager in de vaccingroep dan in de placebogroep (mediaan jaarlijks aantal exacerbaties respectievelijk 2 en 3). De exacerbaties duurden ook minder lang (mediaan 10 versus 20 dagen). Het gebruik van antibiotica was 60% lager (mediaan 12 versus 29 dagen). Alle verschillen waren significant (p < 0,01). De beste resultaten werden behaald bij patiënten met ernstige of matig ernstige exacerbaties. Het veiligheidsprofiel was uitstekend. Slechts bij één patiënt veroorzaakte het MV130-vaccin milde jeuk in de arm. Gelijklopend werden al even opmerkelijke resultaten opgetekend in een totaal andere populatie, met name bij kinderen (daling van het aantal, de duur en de ernst van de episoden van wheezing bij kinderen jonger dan 3 jaar). Tijdens de bespreking noemde onze landgenoot Guy Brusselle (Universiteit Gent) deze resultaten indrukwekkend, maar hij vroeg zich af of het allemaal niet te mooi is om waar te zijn, en of we hetzelfde MV130 kunnen gebruiken in twee totaal verschillende populaties. Wordt vervolgd. Twee studies wijzen uit dat een infectie met het SARS-CoV-2 al bij al geen invloed heeft op de longfunctie bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen. In een populatie van 661 personen (gemiddelde leeftijd 22 jaar) hadden 178 personen (27%) antistoffen tegen het SARS-CoV-2 (als bewijs van eerdere infectie met het SARS-CoV-2), terwijl de andere deelnemers er geen hadden. Er was geen verschil tussen beide groepen in de evolutie van de longfunctie (FEV1, FVC en FEV1-FVC-verhouding) over een periode van 3-5 jaar (prepandemische periode 2016-2019 versus pandemische periode oktober 2020-mei 2021). Dat was ook zo bij de 123 astmapatiënten: patiënten die een infectie met het SARS-CoV-2 hadden opgelopen (24%), vertoonden een licht verminderde FEV1, maar dat verschil was niet significant. Zeer geruststellende gegevens dus, maar een zwak punt van de studie is toch de zeer korte follow-up, waardoor er geen uitspraken kunnen worden gedaan over het effect op langere termijn. Waarschijnlijk moet ook rekening gehouden worden met het al dan niet symptomatische karakter en de ernst van de infectie. Twee weken tot zes maanden na diagnose van een SARS-CoV-2-infectie mat een andere studie de longfunctie bij 73 kinderen en adolescenten van 5 tot 18 jaar. De onderzoekers maakten een vergelijking met een controlegroep van 45 kinderen zonder SARS-CoV-2-infectie. Er was geen significant verschil in de frequentie van longfunctiestoornissen tussen de twee groepen, maar bij een grondigere analyse was de FVC toch licht verminderd bij de patiënten die een ernstige infectie hadden doorgemaakt (kortademigheid, koorts > 38,5 °C gedurende meer dan 5 dagen, diagnose van bronchitis of pneumonie en ziekenhuisopname > 1 dag), met het SARS-CoV-2 of met een andere ziekteverwekker. Andermaal zijn deze resultaten geruststellend, maar de studie is uitgevoerd in één enkel ziekenhuis, de follow-up was kort en patiënten met ernstige ademhalingsproblemen tijdens de acute fase van de infectie werden uitgesloten. Deze vaststellingen zijn bemoedigend, maar waakzaamheid blijft geboden. We mogen zeker niet vergeten dat vaccinatie beschermt tegen ernstige infecties met het SARS-CoV-2, die meestal de sterkste weerslag hebben op de gezondheid van de longen.