Wat kost antivirale therapie van chronische hepatitis B?

Het Kenniscentrum publiceert deel 2 van haar onderzoek naar de kosteneffectiviteit van antivirale behandeling bij hepatitis B. Het eerste deel (rapport 127A) verscheen vorig jaar al. Het tweede deel focust op de winst in levenskwaliteit dankzij een tenofovirbehandeling, en wat dat uiteindelijk kost.Tenofovir wordt 100% terugbetaald bij patiten met actieve chb (verhoogde leverenzymen en sporen van inflammatie of fibrose in een leverbiopt). Dat kost het Riziv 4.970 euro voor een jaar behandeling. Ook entecavir kan worden voorgeschreven als eerstelijnstherapie bij chb Het is iets duurder en geeft meer problemen bij lamivudineresistentie van het virus.Markov-modelDe kosteneffectiviteit van een tenofovirbehandeling werd berekend aan de hand van een simulatie: een Markov-model werd ontwikkeld met 13 verschillende ziektestadia. Literatuurstudies werden uitgevoerd om de waarschijnlijkheid te berekenen dat een patit in het model overgaat van het ene stadium naar een ander. Welk deel van de patiten zal uiteindelijk ernstige levercirrose of levercarcinoom ontwikkelen, en een levertransplantatie moeten ondergaan? En wat is de invloed van antivirale behandeling daarop?Het KCE kon beschikken over een baanbrekende dataset om de natuurlijke evolutie van de aandoening te bepalen (zie verder). Het centrum analyseerde de kosten die chb-patiten genereren voor het Riziv. Om de levenskwaliteit in de verschillende stadia van de aandoening in rekening te brengen, werd een bevraging georganiseerd bij 527 Belgische patiten.Hoge behandelingskostenPatiten moeten eerst vele jaren met antivirale therapie worden behandeld voordat de verwachte effecten ervan zich laten gevoelen. Ernstige cirrose of de ontwikkeling van levercarcinoom zullen zich dankzij de therapie veel minder vaak of later voordoen. Daardoor verschuift ook de behoefte aan levertransplantatie. (Ten minste, dat mag men veronderstellen: echte harde eindpunten zijn er in de klinische trials nog niet.)Aan de andere kant, totdat deze resultaten zich manifesteren staan tegenover de hoge gecumuleerde kost voor de antivirale behandeling slechts weinig effecten op de ervaren levenskwaliteit, die pas achteruitgaat bij cirrose of kanker. Ook de te realiseren besparingen door het verminderen van het aantal levertransplantaties worden pas laat werkelijkheid.Een belangrijke bevinding van het KCE is dat naast het ziektestadium ook de leeftijd en de tijdshorizon bepalend is voor de berekende kosteneffectiviteit. Met een tijdshorizon van twintig jaar betaalt men voor n QALY (quality adjusted life year) bij een 40-jarige HbeAg-negatieve patit met actieve chb 131.000 euro. Met eenzelfde tijdshorizon, daarentegen kost n QALY 29.000 euro bij een 50-jarige patit met actieve chb en gecompenseerde cirrose.Met een tijdshorizon van 10 jaar vallen de kosten voor n gewonnen QALY op een veelvoud daarvan uit. Dat lijkt allemaal ontzettend hoog. Maar de jaren met nauwelijks of geen winst aan levenskwaliteit tellen eigenlijk alleen maar mee voor de kosten.Het KCE concludeert dat er meer onderzoek nodig is om te achterhalen welke patiten het meest risico hebben op het ontwikkelen van cirrose en kanker, en om de langdurige effecten van antivirale therapie te achterhalen.KCE gebruikt unieke dataset over natuurlijke evolutieKCE kon voor haar studie de hand leggen op data van het UZ Leuven over 278 hbv-patiten die geen antivirale therapie kregen. Aan de hand daarvan kon ze een veel preciezer beeld ontwikkelen over de natuurlijke evolutie van hbv bij patiten van Europese oorsprong dan tot nog toe mogelijk was. Die cijfers dienen als controle voor het onderzoek. Voor patiten met actieve chb die HbeAg-positief of -negatief waren, bedroeg de kans van progressie van de aandoening per jaar 3,3% - een percentage dat lager uitvalt dan in andere studies. Van de 59 HbeAg-positieve patiten die geen verhoogde leverenzymen (ALT) vertoonden, ontwikkelden er geen enkele cirrose of levercarcinoom. Er is volgens het KCE dan ook geen reden zijn om antivirale behandeling uit te breiden naar deze groep. Ten slotte kon het KCE voor het eerst aantonen dat de kans van progressie naar levercirrose groter wordt met de leeftijd. Daar is bij studies over chb-behandeling geen rekening mee gehouden.