In meerdere landen ter wereld en ook in Europa zijn tal van burgers en wetenschappers bezorgd over de recente golf van minderjarigen die zichzelf transgender noemen (IGVM, 2022; Zucker, 2017). Goedbedoeld geloven een aantal zorgverleners dat er weinig ruimte is om die gevoelens in vraag te stellen. Ze stellen dus vaak al spoedig transbevestigende behandelingen voor, met hormoonbehandelingen en operaties, om het lichaam te transformeren zodat het lijkt op een lichaam van de andere sekse. Recente studies en ervaringen tonen echter meer en meer aan dat deze medische aanpak betwistbaar is (Barnes, 2023; Eliacheff, 2022; Shrier, 2022).
Als artsen willen wij aan de alarmbel trekken omwille van dit fenomeen, dat een ernstig probleem van de volksgezondheid geworden is. Momenteel worden de transbevestigende behandelingen bij minderjaringen in talrijke landen in vraag gesteld. In het Verenigd Koninkrijk (Cass, 2022), in Zweden (SEGM, 2022) en in Finland (Kelleher, 2023) heeft men deze behandelingen geëvalueerd en beperkt men ze nu binnen het strikte kader van wetenschappelijk onderzoek. In de USA hebben de meerderheid van de staten voor minderjarigen de toegang tot zorg met het oog op gender-affirmatie beperkt, of overwegen zij wetten in deze zin aan te nemen (HRC, 2023). In vijftien staten is zorg voor minderjarigen gebaseerd op genderbevestiging reeds verboden. Artsen die deze zorg toch blijven aanbieden lopen daardoor kans op onmiddellijke en stevige sancties (Mallory et al., 2023).
Wat de aanpak in België betreft bij minderjarigen die zichzelf trans noemen, vereist de huidige situatie een dringende bezinning
Een dubbele bewustwording heeft tot deze verandering geleid. Aan de ene kant is aangetoond dat bij minderjarigen het "trans"gevoel sterk bevorderd, om niet te zeggen geïnduceerd wordt door sociale invloeden (Littman, 2018); het is dus vermijdbaar of omkeerbaar (Singh et al., 2021; Steensma et al., 2011). Anderzijds hebben transbevestigende behandelingen ernstige en vaak irreversibele gevolgen voor de fysieke, mentale en sociale gezondheid (Biggs, 2021; Panagiotakopoulos et al., 2020; Ristori & Steensma, 2016), zonder enig wetenschappelijk bewijs van significante verbetering van het diepere gevoel van onbehagen bij de betrokken jongeren (Carmichael et al., 2021; Clayton, 2023; Clayton et al., 2022; NICE, 2020, 2020b). Bovendien wijzen studies en getuigenissen op de aanwezigheid van problemen met de fysieke, mentale of sociale gezondheid, voorafgaand aan of gelijktijdig met het "trans"gevoel, bij een meerderheid van deze jongeren (Kaltiala-Heino et al., 2015). Deze problemen moeten dus zeker eerst geëvalueerd en behandeld worden voor er tot enige lichamelijke interventie wordt overgegaan.
Meerdere studies tonen aan dat het gevoel van genderdysforie bij deze jongeren vaak spontaan zou verdwijnen indien hun omgeving, hun sociale netwerken en een aantal zorgverleners hen niet zouden aanmoedigen om door te zetten, maar eerder tijd zouden nemen om hun wens te bevragen (Ristori & Steensma, 2016). Een psychotherapeutische begeleiding of kinderpsychiatrische behandeling zou deze jonge mensen kunnen helpen om de bron van hun onbehagen op het spoor te komen en af te zien van een vaak overhaast project.
De "sociale transitie" is de fase waarin de jongere van naam en voornaamwoord verandert om zichzelf te benoemen en benoemd te worden. Hij neemt de genderstereotypen van de andere sekse aan en laat dit door de omgeving erkennen. Deze aanvaarding door volwassenen is een conditioniering die in het dagelijkse leven het transitieproject versterkt. Ze wordt aanzien als een trans-bevestigende behandeling op zich, in die mate dat zij een latere verzoening met het geboortegeslacht ernstig bemoeilijkt. Zodra zo'n transitie is ingezet, is het vooruitzicht op omkeerbaarheid zeer laag: de meerderheid van de minderjarigen die een sociale transitie is opgestart, gaat door (Olson et al., 2022; Zucker, 2020). De jongsten gaan dan puberteitsremmers innemen, de ouderen beginnen meteen met de hormonen van het andere geslacht. Dit is niet zonder gevolgen.
Zodra zo'n transitie is ingezet, is het vooruitzicht op omkeerbaarheid zeer laag
Er bestaat nog maar weinig onderzoek naar de invloed van deze hormonen, puberteitsremmers of andersgeslachtelijke hormonen, op de fysieke gezondheid van de jongeren in het algemeen en op lange termijn (Joint et al., 2018; Moreira Allgayer et al., 2023; Sudhakar et al., 2022). Toch zijn er al enkele belangrijke vaststellingen.
Puberteitsremmers toegediend op het einde van de kindertijd kunnen osteoporose uitlokken (Biggs, 2021). Ontbreken van libido, een neveneffekt van deze behandeling, zal kunnen leiden tot een fysiologisch onvermogen om seksueel genot te ervaren (Gil-Llario et al., 2021; Ley, 2021). De geslachtsorganen blijven prepuberaal en bemoeilijken een eventuele latere transformerende operatie (van de Grift et al., 2020). Deze operaties zijn trouwens maar al te vaak een bron van complicaties en herinterventies (Elfering, 2023; Mancini et al., 2021; Reed et al., 2015; Salgado et al., 2016). Bepaalde onderzoeken hebben een negatieve impact aangetoond op het cognitieve functioneren (Anacker et al., 2021; Hough, Bellingham, Haraldsen, McLaughlin, Robinson, et al., 2017; Hough, Bellingham, Haraldsen, McLaughlin, Rennie, et al., 2017; Schneider et al., 2017; Staphorsius et al., 2015; Zucker, 2017). Deze hormonale behandelingen verhogen sterk het risico van definitieve onvruchtbaarheid (Cheng et al., 2019; Pang et al., 2020; Schwartz & Moravek, 2021). Bij meisjes die hogere doses testosteron innemen zijn de bijwerkingen, met name lichaamsbeharing en stemdaling, onomkeerbaar. Later op volwassen leeftijd is er een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en kanker (Alzahrani et al., 2019; de Blok et al., 2019; Getahun et al., 2018; Hanby et al., 2023; Hutchison et al., 2018).
Bovendien stelt zich bij elke medische interventie, of zij nu op het lichaam op de geest gericht is, de vraag naar de geïnformeerde toestemming van de patiënt. Dit is een buitengewoon complexe vraag als het om minderjarigen gaat. Het gaat om leeftijd, maturiteit, het vermogen om te overzien wat er allemaal op het spel staat, wat de risico's zijn, de vitale urgentie, de comorbiditeit, het soort zorgen dat er zal geleverd worden. Zijn deze kinderen en jongeren in staat om de implicaties te beoordelen van deze chemische en chirurgische behandelingen, van hun risico's en nevenwerkingen zoals onvruchtbaarheid en anorgasmie, en de kosten en baten van het uiteindelijke resultaat te voorzien? Voor zover wij weten bestaat er geen enkel betrouwbaar proces of protocol voor het verkrijgen van de geïnformeerde toestemming vanwege een minderjarige wat betreft de behandeling van een gevoel van genderdysforie (Levine et al., 2022).
Wij beschouwen dus de transbevestigende medische aanpak bij jongeren die zich "trans" voelen als niet adequaat
Wij beschouwen dus de transbevestigende medische aanpak bij jongeren die zich "trans" voelen als niet adequaat; en de sociale transitie die zoals hierboven beschreven deel uitmaakt van deze aanpak als ongepast.
We waarschuwen de medische autoriteiten omtrent de risico's die jongeren lopen wanneer zij aan deze transbevestigende behandelingen onderworpen worden. Deze problematische aanpak vraagt dringend om heldere richtlijnen.
Wat de aanpak in België betreft bij minderjarigen die zichzelf trans noemen, vereist de huidige situatie een dringende bezinning en een uitrol van duidelijke protocollen die de wetenschappelijke bewijzen, als deze bestaan, volgen, en het voorzorgsprincipe respecteren indien de geneeskunde geen wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen kan leveren.
Auteurs :
Dr. Sophie Dechêne, kinder- en jeugdpsychiater
Dr. Nicole Einaudi, kinder- en jeugdpsychiater
Pr. Jean-Yves Hayez, professor emeritus aan de UCL, kinder- en jeugdpsychiater
Dr. Beryl Koener, kinder- en jeugdpsychiater
Dr. Jean-Pierre Lebrun, psychiater
Dr. Vera Schlusmans, huisarts
Ondertekenaars : Association Professionnelle des Psychiatres Infanto-Juvéniles Francophones, Dr. Marie-Louise Allen, Dr. Françoise-Marie Annet, Dr. Déborah Arys, Dr. Naima Ben Addi, Dr Anne Franchimont Beuken, Dr Sylvie Boden, Dr. Françoise Bury-Lefebvre, Dr. Jean Bury, Dr. Anne Calberg, Dr. Fabienne Caluwaers, Pr. Dominique Charlier, Dr Alexandre Cupa, Dr. Ann d'Alcantara, Dr Clémence de Broglie, Dr Didier de Hemptinne, Dr Anne de Radiguès-Delvaux de Fenffe, Dr Isabelle Dagneaux, Dr. Mila Danailova, Dr. Marie Deprez, Dr. Michaël Detienne, Dr. Dimitri Dourdine Mak, Dr Caroline Frippiat, Dr. Bernard Fourez, Dr Anne Franchimont Beuken, Dr. Nadine Francotte, Dr. Stéphanie Gabriel, Dr. Pierrette Gengoux, Dr. Sophie Ghariani, Dr. Françoise Godfroid, Dr. Marie-Agnès Hayez, Dr Jacques Keutgen, Pr. Thierry Lahaye, Dr. Marie-Françoise Lorent, Dr. Sophie Maes, Dr. Nathalie Meertens, Dr. Muriel Meynckens, Dr. Etienne Oldenhove, Dr Jean Papadopoulos, Dr. Christophe Panichelli, Dr. Emilie Poitoux, Dr. Nathalie Sannikoff, Dr. Georges Schmit, Dr. Jean-Marc Scholl, Dr. Chantal Van Cutsem, Dr. Joelle Van Hees, Dr. Didier Van Laethem, Pr. Christine Verellen-Dumoulin, Dr. Emmanuelle Vrins, Dr. Pierre Vrins, Dr. Marie-Isabelle Wéra, Dr. David Weynants.
Referenties
Alzahrani, T., Nguyen, T., Ryan, A., Dwairy, A., McCaffrey, J., Yunus, R., Forgione, J., Krepp, J., Nagy, C., Mazhari, R., & Reiner, J. (2019). Cardiovascular Disease Risk Factors and Myocardial Infarction in the Transgender Population. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 12(4), e005597. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.119.005597
Anacker, C., Sydnor, E., Chen, B. K., LaGamma, C. C., McGowan, J. C., Mastrodonato, A., Hunsberger, H. C., Shores, R., Dixon, R. S., McEwen, B. S., Byne, W., Meyer-Bahlburg, H. F. L., Bockting, W., Ehrhardt, A. A., & Denny, C. A. (2021). Behavioral and neurobiological effects of GnRH agonist treatment in mice-potential implications for puberty suppression in transgender individuals. Neuropsychopharmacology, 46(5), 882-890. https://doi.org/10.1038/s41386-020-00826-1
Barnes, H. (2023). Time to Think: The Inside Story of the Collapse of the Tavistock's Gender Service for Children. Swift.
Biggs, M. (2021). Revisiting the effect of GnRH analogue treatment on bone mineral density in young adolescents with gender dysphoria. J Pediatr Endocrinol Metab, 34(7), 937-939. https://doi.org/10.1515/jpem-2021-0180
Carmichael, P., Butler, G., Masic, U., Cole, T. J., De Stavola, B. L., Davidson, S., Skageberg, E. M., Khadr, S., & Viner, R. M. (2021). Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK. PLoS One, 16(2), e0243894. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0243894
Cass, H. (2022). INDEPENDENT REVIEW OF GENDER IDENTITY SERVICES FOR CHILDREN AND YOUNG PEOPLE - FURTHER ADVICE. In I. R. o. G. I. S. f. C. a. Y. People (Ed.).
Cheng, P. J., Pastuszak, A. W., Myers, J. B., Goodwin, I. A., & Hotaling, J. M. (2019). Fertility concerns of the transgender patient. Transl Androl Urol, 8(3), 209-218. https://doi.org/10.21037/tau.2019.05.09
Clayton, A. (2023). Commentary on Levine et al.: A Tale of Two Informed Consent Processes. J Sex Marital Ther, 49(1), 88-95. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2070565
Clayton, A., Malone, W. J., Clarke, P., Mason, J., & D'Angelo, R. (2022). Commentary: The Signal and the Noise-questioning the benefits of puberty blockers for youth with gender dysphoria-a commentary on Rew et al. (2021). Child Adolesc Ment Health, 27(3), 259-262. https://doi.org/10.1111/camh.12533
de Blok, C. J. M., Wiepjes, C. M., Nota, N. M., van Engelen, K., Adank, M. A., Dreijerink, K. M. A., Barbe, E., Konings, I., & den Heijer, M. (2019). Breast cancer risk in transgender people receiving hormone treatment: nationwide cohort study in the Netherlands. BMJ, 365, l1652. https://doi.org/10.1136/bmj.l1652
Elfering, L. (2023). Outcomes of masculinizing gender-affirming surgeries: Towards personalised transgender care Vrije Universiteit Amsterdam]. Enschede.
Eliacheff, C. M., C. (2022). La fabrique de l'enfant transgenre. L'Observatoire.
Getahun, D., Nash, R., Flanders, W. D., Baird, T. C., Becerra-Culqui, T. A., Cromwell, L., Hunkeler, E., Lash, T. L., Millman, A., Quinn, V. P., Robinson, B., Roblin, D., Silverberg, M. J., Safer, J., Slovis, J., Tangpricha, V., & Goodman, M. (2018). Cross-sex Hormones and Acute Cardiovascular Events in Transgender Persons: A Cohort Study. Ann Intern Med, 169(4), 205-213. https://doi.org/10.7326/M17-2785
Gil-Llario, M. D., Gil-Julia, B., Gimenez-Garcia, C., Bergero-Miguel, T., & Ballester-Arnal, R. (2021). Sexual behavior and sexual health of transgender women and men before treatment: Similarities and differences. Int J Transgend Health, 22(3), 304-315. https://doi.org/10.1080/26895269.2020.1838386
Hanby, E., Gazarian, P. K., Potter, J., Jones, R., Elhassan, N., & Tan, A. S. L. (2023). "I liked just that it was a communal thing": Feasibility and acceptability of engaging with transgender and gender-diverse persons in a digital photovoice research study on commercial cigarette smoking risk and protective factors. Digit Health, 9, 20552076231169819. https://doi.org/10.1177/20552076231169819
Hough, D., Bellingham, M., Haraldsen, I. R., McLaughlin, M., Robinson, J. E., Solbakk, A. K., & Evans, N. P. (2017). A reduction in long-term spatial memory persists after discontinuation of peripubertal GnRH agonist treatment in sheep. Psychoneuroendocrinology, 77, 1-8. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2016.11.029
Hough, D., Bellingham, M., Haraldsen, I. R. H., McLaughlin, M., Rennie, M., Robinson, J. E., Solbakk, A. K., & Evans, N. P. (2017). Spatial memory is impaired by peripubertal GnRH agonist treatment and testosterone replacement in sheep. Psychoneuroendocrinology, 75, 173-182. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2016.10.016
HRC. (2023). Map: Attacks on Gender Affirming Care by State.
Hutchison, L. M., Boscoe, F. P., & Feingold, B. J. (2018). Cancers Disproportionately Affecting the New York State Transgender Population, 1979-2016. Am J Public Health, 108(9), 1260-1262. https://doi.org/10.2105/AJPH.2018.304560
IGVM, U.-. (2022). Personnes transgenres ayant fait une demande de changement de la mention officielle de leur sexe en Belgique - 2022 Données issues du Registre national https://igvm-iefh.belgium.be/sites/default/files/chiffres_personnes_transgenres_registre_national.pdf
Joint, R., Chen, Z. E., & Cameron, S. (2018). Breast and reproductive cancers in the transgender population: a systematic review. BJOG, 125(12), 1505-1512. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15258
Kaltiala-Heino, R., Sumia, M., Tyolajarvi, M., & Lindberg, N. (2015). Two years of gender identity service for minors: overrepresentation of natal girls with severe problems in adolescent development. Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 9, 9. https://doi.org/10.1186/s13034-015-0042-y
Kelleher, R. (2023). Finland Takes Another Look at Youth Gender Medicine https://genspect.org/finland-takes-another-look-at-youth-gender-medicine/
Levine, S. B., Abbruzzese, E., & Mason, J. W. (2022). Reconsidering Informed Consent for Trans-Identified Children, Adolescents, and Young Adults. J Sex Marital Ther, 48(7), 706-727. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2046221
Ley, D. J. (2021). Does Affirmative Treatment Impair Sexual Response in Trans Youth?
Sexual health and orgasmic naivete in trans youth. https://www.psychologytoday.com/intl/blog/women-who-stray/202111/does-affirmative-treatment-impair-sexual-response-in-trans-youth
Littman, L. (2018). Parent reports of adolescents and young adults perceived to show signs of a rapid onset of gender dysphoria. PLoS One, 13(8), e0202330. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0202330
Mallory, C., Chin, M. G., & Lee, J. C. (2023). Legal Penalties for Physicians Providing Gender-Affirming Care. JAMA. https://doi.org/10.1001/jama.2023.8232
Mancini, I., Tarditi, D., Gava, G., Alvisi, S., Contu, L., Morselli, P. G., Giacomelli, G., Lami, A., Seracchioli, R., & Meriggiola, M. C. (2021). Feasibility, Safety, and Satisfaction of Combined Hysterectomy with Bilateral Salpingo-Oophorectomy and Chest Surgery in Transgender and Gender Non-Conforming Individuals. Int J Environ Res Public Health, 18(13). https://doi.org/10.3390/ijerph18137133
Moreira Allgayer, R. M. C., Borba, G. D. S., Moraes, R. S., Ramos, R. B., & Spritzer, P. M. (2023). The Effect of Gender-Affirming Hormone Therapy on the Risk of Subclinical Atherosclerosis in the Transgender Population: A Systematic Review. Endocr Pract. https://doi.org/10.1016/j.eprac.2022.12.017
NICE. (2020). Evidence review: Gender-affirming hormones for children and adolescents with gender dysphoria. https://segm.org/sites/default/files/20210323_Evidence%2Breview_Gender-affirming%2Bhormones_For%2Bupload_Final_download.pdf
NICE. (2020b). Evidence review: Gonadotrophin releasing hormone analogues for children and adolescents with gender dysphoria. . https://segm.org/sites/default/files/20210323_Evidence%2Breview_GnRH%2Banalogues_For%2Bupload_Final_download.pdf
Olson, K. R., Durwood, L., Horton, R., Gallagher, N. M., & Devor, A. (2022). Gender Identity 5 Years After Social Transition. Pediatrics, 150(2). https://doi.org/10.1542/peds.2021-056082
Panagiotakopoulos, L., Chulani, V., Koyama, A., Childress, K., Forcier, M., Grimsby, G., & Greenberg, K. (2020). The effect of early puberty suppression on treatment options and outcomes in transgender patients. Nat Rev Urol, 17(11), 626-636. https://doi.org/10.1038/s41585-020-0372-2
Pang, K. C., Peri, A. J. S., Chung, H. E., Telfer, M., Elder, C. V., Grover, S., & Jayasinghe, Y. (2020). Rates of Fertility Preservation Use Among Transgender Adolescents. JAMA Pediatr, 174(9), 890-891. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.0264
Reed, H. M., Yanes, R. E., Delto, J. C., Omarzai, Y., & Imperatore, K. (2015). Non-grafted Vaginal Depth Augmentation for Transgender Atresia, Our Experience and Survey of Related Procedures. Aesthetic Plast Surg, 39(5), 733-744. https://doi.org/10.1007/s00266-015-0523-7
Ristori, J., & Steensma, T. D. (2016). Gender dysphoria in childhood. Int Rev Psychiatry, 28(1), 13-20. https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1115754
Salgado, C. J., Nugent, A. G., Moody, A. M., Chim, H., Paz, A. M., & Chen, H. C. (2016). Immediate pedicled gracilis flap in radial forearm flap phalloplasty for transgender male patients to reduce urinary fistula. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 69(11), 1551-1557. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2016.05.011
Schneider, M. A., Spritzer, P. M., Soll, B. M. B., Fontanari, A. M. V., Carneiro, M., Tovar-Moll, F., Costa, A. B., da Silva, D. C., Schwarz, K., Anes, M., Tramontina, S., & Lobato, M. I. R. (2017). Brain Maturation, Cognition and Voice Pattern in a Gender Dysphoria Case under Pubertal Suppression. Front Hum Neurosci, 11, 528. https://doi.org/10.3389/fnhum.2017.00528
Schwartz, A. R., & Moravek, M. B. (2021). Reproductive potential and fertility preservation in transgender and nonbinary individuals. Curr Opin Obstet Gynecol, 33(4), 327-334. https://doi.org/10.1097/GCO.0000000000000729
SEGM. (2022). Summary of Key Recommendations from the Swedish National Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen/NBHW) https://segm.org/segm-summary-sweden-prioritizes-therapy-curbs-hormones-for-gender-dysphoric-youth
Shrier, A. (2022). Irreversible Damage: The Transgender Craze Seducing Our Daughters. Regnery publishing.
Singh, D., Bradley, S. J., & Zucker, K. J. (2021). A Follow-Up Study of Boys With Gender Identity Disorder. Front Psychiatry, 12, 632784. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.632784
Staphorsius, A. S., Kreukels, B. P., Cohen-Kettenis, P. T., Veltman, D. J., Burke, S. M., Schagen, S. E., Wouters, F. M., Delemarre-van de Waal, H. A., & Bakker, J. (2015). Puberty suppression and executive functioning: An fMRI-study in adolescents with gender dysphoria. Psychoneuroendocrinology, 56, 190-199. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2015.03.007
Steensma, T. D., Biemond, R., de Boer, F., & Cohen-Kettenis, P. T. (2011). Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: a qualitative follow-up study. Clin Child Psychol Psychiatry, 16(4), 499-516. https://doi.org/10.1177/1359104510378303
Sudhakar, D., Huang, Z., Zietkowski, M., Powell, N., & Fisher, A. R. (2022). Feminizing gender-affirming hormone therapy for the transgender and gender diverse population: An overview of treatment modality, monitoring, and risks. Neurourol Urodyn. https://doi.org/10.1002/nau.25097
van de Grift, T. C., van Gelder, Z. J., Mullender, M. G., Steensma, T. D., de Vries, A. L. C., & Bouman, M. B. (2020). Timing of Puberty Suppression and Surgical Options for Transgender Youth. Pediatrics, 146(5). https://doi.org/10.1542/peds.2019-3653
Zucker, K. J. (2017). Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sex Health, 14(5), 404-411. https://doi.org/10.1071/SH17067
Zucker, K. J. (2020). Debate: Different strokes for different folks. Child Adolesc Ment Health, 25(1), 36-37. https://doi.org/10.1111/camh.12330