...

Neurointerventionele technieken bij beroerte zijn erg nieuw, de wetenschappelijke bewijzen komen pas de laatste tijd, en hiervoor is er bijzondere expertise en materiaal nodig. Dit in tegenstelling tot intraveneuze trombolyse wat reeds meer dan tien jaar standaard behandeling is, uitgebreid wetenschappelijk bewezen en tot in de kleinste centra frequent en correct toegepast wordt. Bij trombo-extractie wordt er een catheter in de lies ingebracht en dan met een specifiek 'retrieval device' tot in de klonter in de arterie in de hersenen gegaan en zo getracht deze uit te trekken. Er verschenen in 2013 in de New England Journal of Medicine tegelijk drie artikels die geen positief effect van deze techniek konden aantonen. Op deze studies kwam er veel kritiek op de methodes, de gebruikte toen reeds verouderde retrieval device en het tijdsvenster van interventie. 8 trials werden wereldwijd sindsdien gestart. De eerste resultaten zijn reeds voorgesteld, op het wereldcongres beroerte in Istanbul in oktober 2014, de publicaties volgen. De Mr-Clean trial in Nederland met meer dan 500 patiënten toont een overtuigend positief resultaat van trombo-extractie. Het bijzondere aan deze trial is dat deze uitgevoerd werd in de gewone praktijk, dat de ziekteverzekering het materiaal terugbetaalde zo de data in de trial geincludeerd werden, vandaar de ongemeen snelle rekrutering. Op dit overtuigende positieve resultaat en na interim analyses die ook overtuigend de voordelen van de tromboextractie toonde, werden twee andere trials vroegtijdig afgebroken en drie on-hold geplaatst. In de wereld van beroerte-neurologen en interventionele neuro-radiologen wordt tromboextractie als een grote doorbraak beschouwd en is er geen twijfel dat deze een groot voordeel is voor een goed geselecteerde groep van patiënten. Deze techniek wordt dan ook reeds zeer frequent uitgevoerd in de VS, Duitsland, Nederland, Zweden. Het KB waarnaar verwezen wordt is een uitwerking van het plan kwaliteitsvolle beroertezorg van de Belgian Stroke Council. De klemtoon in dit plan ligt op het zo beschikbaar mogelijk stellen van basisberoertezorg inclusief trombolyse en een netwerkfunctie waar er een gespecialiseerd centrum expertise en ultra-gespecialiseerde techniek kan inbrengen. De motivatie is kwaliteitsvolle zorg en netwerkfunctie, waar een gespecialiseerder centrum de kleinere centra kan bijstaan, ook in acute situaties, met bijv telemedicine, een hot topic in de beroertezorg. Het KB schiet hierin echter op verschillende plaatsen te kort. Dit KB is gedreven door een momenteel eigenaardige gedachtenkronkel dat kosten kunnen beperkt worden door dure technieken te limiteren tot enkele centra. Kosten kunnen beperkt worden door onnodige onderzoeken en behandelingen te vermijden, door goede opleiding, door kwaliteitsvereisten, door concurrentie tegen te gaan. Netwerkfinanciering eerder dan techniekfinanciering en kwaliteitsopvolging zou hieraan tegemoetkomen. In het KB staat dat een centrum drie neurologen moet hebben om aan basisberoertezorg inclusief trombolyse te kunnen doen. Er zijn heel wat centra waar een neuroloog alleen of in duo werkt. Mogen zij geen trombolyse meer uitvoeren bij een acute beroerte? Zij hebben dit jaren zeer goed gedaan. Er is geen teken dat zij dit niet goed deden. Dit is bijzonder demotiverend voor deze neurologen. Dit is ook zeer slecht voor de patiënt waar deze niet meer terecht kan in zijn regionale ziekenhuis voor een behandeling waar elke minuut telt: time is brain! Het succes van elke acute beroertebehandeling is het grootst als de tijd tot behandeling geminimaliseerd is: snelle opname, snelle evaluatie, snel scannen, snel behandelen, minimale 'door to needle time'. De klemtoon moet liggen op deze eerste lijns acute beroertezorg, in een netwerk waarin expertise centraal staat. De klemtoon leggen op een nieuwe dure techniek, waar er volgend jaar ongetwijfeld weer een andere techniek ontwikkeld wordt, is niet correct en leidt bovendien tot een ongezonde concurrentiestrijd tussen ziekenhuizen waar neurologische teams niet voor elkaar willen onderdoen. De geschiedenis van hartcentra zou ons moeten geleerd hebben dit nu verstandiger aan te pakken. De beroepsvereniging verzet zich tegen het idee dat centralisatie van pathologie, en dit geldt niet alleen voor beroertezorg, maar ook voor multiple sclerose, parkinson, CIDP, hersentumoren, in enkele (universitaire) centra. Denken dat centralisatie van pathologie die in essentie gedreven is door de kostprijs van behandeling zou leiden tot betere kwaliteit van zorg, kostenbeheersing en menselijke zorg waarbij de patiënt centraal staat, is achterlijk. Goede opleiding, kwaliteitscriteria en herwaarderen van de hardwerkende regionale neuroloog beantwoordt deze zorgen echter wel.