Zijn de geneesmiddelen ziek?

Goldacre kreeg een strenge medische opleiding in Oxford en Londen en verdiende zijn sporen met een spraakmakend boek uit 2008, pas vorig jaar vertaald als Wetenschap en kwakzalverij, waarin hij helder en humorvol de valse beloftes van de 'alterneuten' ontmaskerde. Nu kijkt hij met diezelfde kritische bril naar zijn eigen artsenpraktijk en vindt de empirische basis voor zijn voorschrijfgedrag toch niet zo robuust als hij gedacht en gehoopt had. Hij wil graag weten wat hij en zijn patiënten kunnen verwachten als hij een geneesmiddel voorschrijft. Wat doet het, hoe effectief is het, wat zijn de bijwerkingen (en wegen die op tegen de voordelen) en hoe verhoudt het zich tot andere, gelijkaardige middelen? In veel gevallen bleek hij het antwoord op die vragen eigenlijk niet te weten. Ondanks de vele klinische studies is er dikwijls een beperkte wetenschappelijke beslissingsbasis. De evidence base van de evidence-based geneeskunde rust dus vaak op los zand.Complicerende factorenGepokt en gemazeld in het epidemiologisch onderzoek, maakt Goldacre duidelijk waarom en hoe klinische studies stipt opgezet, uitgevoerd en gerapporteerd moeten worden en hoe het daarbij fout kan lopen. Negatieve resultaten worden soms onzorgvuldig opgevolgd, niet of laat gerapporteerd, en ingebed in een media- of marketingoffensief. Zo kon het gebeuren dat een antidiabetesproduct, dat verondersteld werd innoverend te zijn door de reductie van hart- en vaatziekten, later net het tegengestelde bleek te doen en van de markt gehaald moest worden. Studies met negatieve resultaten komen - ondanks een verplichting tot publiceren - soms slechts na jaren boven water. Goldacres centrale punt is dat op deze manier te veel relevante gegevens ontbreken.Zijn besluit is daarom niet dat we alle geneesmiddelen maar moeten wegsmijten. Hij pleit juist voor meer en beter onderzoek, in naam van een betere klinische praktijk. Ondanks de vele goede bedoelingen zijn afkeurenswaardige praktijken ontstaan die subtiel en ongemerkt in de complexe interactie tussen artsen en patiënten/consumenten, academie en industrie, overheden en regulatoren zijn geslopen. Die laatsten zitten boven op massa's gegevens die ze niet vrijgeven omdat het om confidentiële gegevens zou gaan. Zo wekken ze de indruk de industrie te beschermen die ze verondersteld worden te controleren. Medische tijdschriften slagen er niet altijd in de aangeleverde artikels afdoende te controleren. Kwalijk zijn ook artikels die door spookschrijvers geschreven worden in de plaats van door academici, die er voor een aardige vergoeding hun naam aan uitlenen. Aan redactionele hulp is overigens niets verkeerd, tenminste als de inhoud correct en wetenschappelijk blijft en onder de volledige verantwoordelijkheid van de auteur valt. Ook is er niets fout met advertenties die doen waar ze voor gemaakt zijn (de verkoop stimuleren) zonder daarbij de enige bron van (vermeende) wetenschappelijke objectiviteit te worden.Betere geneesmiddelenGoldacre is geen complotdenker en voert geen kruistocht tegen de farmaceutische industrie. Zijn doel is een betere geneeskunde, met betere geneesmiddelen die ontwikkeld zijn op basis van betrouwbaarder onderzoek en open communicatie, met heldere regels en constructieve transparantie. Hij zou niet liever willen dan dat alle artsen en academici positief over de farmaceutische industrie denken en enthousiast met haar samenwerken. Een goede geneeskunde kan niet zonder goede geneesmiddelen. We mogen dankbaar zijn dat er zoveel werkzame geneesmiddelen zijn, van pijnstillers tot antibiotica, van monoclonale antilichamen tot hiv-remmers. Er is bovendien niets onethisch of problematisch aan het feit dat een onderzoeksgedreven bedrijf zijn investeringen wil recupereren met zijn activiteiten, ook niet als dat om het ontwikkelen van geneesmiddelen gaat. Dit is verre van een abstracte of ideologische discussie. Statines verkleinen effectief het risico op hartinfarcten en worden door miljoenen mensen over de hele wereld genomen. Vergelijkende studies met deze middelen zijn echter heel divers: ze gebruiken andere eindpunten, vergelijken mono- met duotherapie, zijn placebo-gecontroleerd in de plaats van getest tegen de 'gouden standaard' op exact dezelfde parameters. Zogenaamde 'head to head'-vergelijkingen ontbreken. De keuze van de arts voor het ene of het andere is dus gebaseerd op onvolledige klinische kennis, waarbij niet geweten is welk statine voor welke patiënt het meest geschikt is. Als een van deze middelen zelfs maar een klein beetje beter is dan een ander, nemen duizenden patiënten nu nodeloos een minder effectief middel bij gebrek aan de juiste informatie. Goldacre doet hier, net zoals doorheen heel het boek, concrete voorstellen hoe dit soort vitale informatie wel gevonden en beschikbaar gemaakt kan worden.Aanmoediging voor farmaGoldacre brengt een complex probleem in kaart, waar iedereen mee te maken heeft en iedereen op zijn of haar manier in betrokken is, als auteur, wetenschapper, gezondheidswerker of patiënt. Het probleem is niet met een vingerknip op te lossen. Maar het veranderproces zal ergens moeten beginnen, en dan is dit boek misschien wel een goed vertrekpunt, niet het minst omwille van zijn ontwapenende eerlijkheid en stevige onderbouw van referenties. Misschien beginnen deze inzichten ondertussen trouwens al her en der resultaat te leveren. De Sunshine Act in de VS, de Acces to Medicine Index en websites zoals ProPublica zorgen voor doorbraken in publieke transparantie. Wie weet is dit boek voorbijgestreefd tegen de tijd dat de Nederlandse vertaling verschijnt.