...

De technische aspecten van het afbouwprogramma werden in een vorige editie besproken (zie Artsenkrant 2742 dd. 2 februari), maar dr. Ellen Van Leeuwen (huisarts in Gent, docent klinische farmacologie aan de Universiteit Gent) geeft duiding en richtlijnen voor de praktijk. De belangrijkste maatregel om de ongunstige effecten van BZD en z-drugs te vermijden, is het gebruik ervan zo veel mogelijk te beperken. Zowel bij slaapstoornissen als bij angst bevelen richtlijnen aan eerst niet-medicamenteuze maatregelen in te zetten. "Advies hiervoor is beschikbaar op de site van het BCFI en de FOD Volksgezondheid", geeft dr. Van Leeuwen aan. Indien nodig kan de eerstelijnspsycholoog ingeschakeld worden. Slaapmedicatie kan worden voorgeschreven in crisissituaties, bij uitgesproken lijden. In ieder geval moet de patiënt duidelijk geïnformeerd worden over de risico's op korte en langere termijn. Van meet af aan wordt een stopplan opgesteld. De behandeling wordt voorgeschreven voor één week, aan de hand van een middellang werkende (eventueel kortwerkende) BZD of een z-drug in de laagst mogelijke dosis. Ellen Van Leeuwen merkt daarbij op dat de kleinste verpakking die in België beschikbaar is, tien tabletten bevat - wat dus nog te veel is. Follow-up na één week is daarom des te belangrijker. Bij ouderen wordt het gebruik van slaapmedicatie zonder meer ontraden. Ook bij angst worden BZD alleen voorgeschreven als de patiënt ernstig lijdt en de niet-medicamenteuze maatregelen ontoereikend blijken. Het gebruik van BZD begeleidt hier de eerste twee tot vier weken van een behandeling met antidepressiva, omdat de angst in deze fase kan toenemen. Het gebruik van BZD alleen wordt niet aanbevolen. Men opteert voor een middellang werkende of langwerkende BZD. Dr. Van Leeuwen heeft voor BZD en z-drugs geen alternatief in de aanbieding. Voorschrijvers gebruiken weleens andere moleculen, zo stelt ze vast, maar deze middelen hebben geen goede doeltreffendheid, geen gunstiger bijwerkingenprofiel dan BZD en/of zijn beperkt gedocumenteerd. "Pas sinds de laatste jaren is er echt aandacht voor het stoppen met het gebruik van psychofarmaca", aldus dr. Van Leeuwen. "Men is er lange tijd van uitgegaan dat de gebruiker wel vanzelf zou stoppen. Intussen is het inzicht gegroeid dat dat niet klopt." Afbouw van BZD en z-drugs moet zeker overwogen worden bij personen die beperkte dosissen gebruiken, sinds korte tijd, voor een milde problematiek en die globaal goed functioneren, zonder ernstige psychiatrische comorbiditeit. Toch is afbouw ook geïndiceerd in complexere gevallen. "Afbouwen van de BZD en z-drugs is aanleiding tot moeilijke, lange gesprekken op het consult", geeft de Gentse arts toe. Maar ze spoort haar collega's ertoe aan hier toch een inspanning te leveren. Het proces dat uiteindelijk tot afbouwen moet leiden, verloopt in drie fasen. Fase 1: breng het probleem ter sprake, ook al vergt dat moed. Luister naar de patiënt. Veel mensen zullen weerstand uiten, omdat ze al enige tijd - soms jaren - BZD of z-drugs gebruiken zonder dat dat ooit geproblematiseerd werd. "Vermijd om hierover in discussie te gaan, maar uit uw bezorgdheid over langdurig gebruik van BZD en z-drugs", aldus dr. Van Leeuwen. Fase 2: laat alles doordringen bij de patiënt. "Beetje bij beetje stellen we vast dat patiënten gaan inzien dat langdurig gebruik een probleem vormt. Gaandeweg zullen ze hun verantwoordelijkheid in het afbouwproces opnemen. Dat is belangrijk, want afbouwen lukt alleen als de beslissing van de patiënt zelf uitgaat. Het bewustwordingsproces kan weken duren, maar soms ook jaren. Als je als arts voelt dat de patiënt niet voldoende gemotiveerd raakt, vraag hem dan de toestemming het onderwerp bij een volgend consult opnieuw aan te snijden." Fase 3: het afbouwproces zelf. Stel de patiënt een ontwenningsschema voor, zodra hij daar klaar voor is. Ellen Van Leeuwen: "Mogelijk zal de patiënt in de loop van dat proces hervallen. Dramatiseer dat niet, het hoort bij afbouw. Volharden is de boodschap." (1) Bij het opstellen van een afbouwschema moet naar de wensen van de patiënt worden geluisterd: hoe snel denkt hij te kunnen afbouwen en met welke stappen? Het BCFI raadt aan af te bouwen in kleine stapjes van één tot twee weken, telkens met een dosisafname van 10 tot 20%. Soms loopt het afbouwen over maanden, soms kan het sneller. Het vervangen van het gebruikelijke middel door een langwerkend middel (diazepam) raadt dr. Van Leeuwen niet aan, omdat de lange werkingsduur sufheid veroorzaakt. Ze wordt hierin bijgetreden door het BCFI.(2) Men kan de apotheker bij de omkadering betrekken door in het vooruitzicht van een kortdurende behandeling de stopdatum op het voorschrift te vermelden, of bij afbouwen van een langdurige behandeling de formule STS (Start to Stop) aan te geven. Bij het afbouwen van slaapmedicatie aan de hand van magistrale bereidingen is de apotheker in ieder geval betrokken. Ook de apotheker kan de patiënt helpen door informatie over de risico's van de medicatie en het belichten van mogelijke alternatieven.