...

Jicht wordt veroorzaakt door het neerslaan van urinezuurkristallen in of rond een gewricht, waardoor een hevige ontstekingsreactie ontstaat. Kristallen worden gevormd wanneer het serumurinezuur langdurig verhoogd is (hyperurikemie). De oorzaak kan een hogere productie van urinezuur of een verminderde excretie door de nieren zijn. Bij 50% ontstaan de zeer pijnlijke aanvallen in het basisgewricht van de grote teen (podagra), maar ook de knie, voorvoet, enkel, pols en vingers kunnen aangedaan zijn. Onbehandeld duurt een aanval drie tot zeven dagen alvorens een volledige genezing. ParadoxaalDe prevalentie en incidentie van jicht is de laatste 20 jaar in heel West-Europa toegenomen en blijft verder toenemen. De ziekte komt in alle leeftijdscategorieën voor, maar komt het meest frequent voor boven de 40 jaar en stijgt met toenemende leeftijd. Zo'n één op 40 mensen zal vroeg of laat kristalartritis ontwikkelen.1 "Het probleem is dat amper 25% een behandeling krijgt. Bovendien zet slechts 40% een behandeling verder één jaar na de start ervan. En dit terwijl jicht eigenlijk de enige vorm van artritis is die we volledig kunnen genezen. Het is bizar dat de behandeling vaak foutief gegeven wordt, want die is eigenlijk niet zo moeilijk," vertelde Jan Lenaerts, reumatoloog aan het UZ Leuven en het Reuma-instituut te Hasselt.Risicofactoren"In het verleden werd jicht een 'welvaartsziekte' genoemd, maar het tegengestelde blijkt waar. De ziekte komt voornamelijk voor in lagere socio-economische klassen, waar veel rood vlees en vetrijke voeding wordt genuttigd en obesitas meer voorkomt.1" Advies omtrent levensstijl, gewicht en voedingspatroon is therapeutisch dan ook belangrijk.2 Alcohol inhibeert de uitscheiding van urinezuur via de urine. Zware bieren hebben een dubbel negatief effect omwille van de purines in de gisten, die de basis vormen voor urinezuur. Frisdranken hebben een duidelijk verhoogd risico voor jicht, terwijl magere zuivelproducten beschermend werken.Alvorens te starten met een specifieke behandeling, dient er ook steeds gescreend te worden voor belangrijke geassocieerde comorbiditeiten en cardiovasculaire risicofactoren, zoals het metabool syndroom (hypertensie, hyperlipidemie, hyperglycemie, obesitas), chronische nierinsufficiëntie, roken en cardiovasculaire aandoeningen.3Acute behandelingVoor acute opstoten bestaat de keuze uit colchicine, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en steroïden. "Vroeger werd elke dag 1 mg colchicine gegeven en dat elk uur verder, tot men diarree kreeg. De patiënten hadden dus zware nevenwerkingen, maar het kon bovendien ook belangrijke renale en spierproblemen geven. De nieuwe EULAR (Europese Liga tegen Reuma) -richtlijnen van 2016 adviseren een onmiddellijke toediening van 1 mg colchicine, gevolgd met 0,5 mg één uur later, en dit gedurende drie tot zeven dagen tot de aanval voorbij is.3Een NSAID kan (bij)gegeven worden bij een te hevige aanval of intolerantie voor colchicine. Steroïden kunnen peroraal ingenomen worden bij contra-indicatie voor NSAID (bv. chronische nierfunctiebeperking). "Artsen maken de fout prednison in een te lage dosis te geven. Gedurende drie tot vijf dagen is een dosis prednison van 30-35mg/dag nodig." Aanvullend wordt een 'pill-in-the-pocket' strategie aangeraden, zodat de medicatie in de eerste 12 uur van een acute aanval kan worden ingenomen.3 De aanval zal anders veel langer duren.Chronische behandelingVoor een onderhoudstherapie in de interkritische fase zijn er twee urinezuurverlagende middelen ter beschikking. Allopurinol en het vrij recente febuxostat zijn xanthineoxidase-inhibitoren die de productie van urinezuur verlagen. Allopurinol wordt steeds terugbetaald, maar voor febuxostat bestaan er specifieke Bf-richtlijnen. Opvallend is dat de Amerikaanse richtlijnen (American College of Rheumatology) deze twee middelen op gelijke hoogte zetten, terwijl allopurinol in de Europese richtlijnen de voorkeur geniet. Febuxostat wordt aangeraden bij contra-indicaties voor allopurinol en is tien keer duurder dan allopurinol. De therapie mag tegenwoordig gestart worden wanneer de patiënt één aanval heeft gehad (vroeger pas na ≥ twee aanvallen/jaar). "Er bestaat grote discussie onder de artsen of allopurinol al dan niet mag worden opgestart tijdens de acute fase, omdat het een aanval kan uitlokken. Maar net daarom vind ik inname in de acute fase beter, omdat je erna de kans hebt nieuwe opstoten uit te lokken, waardoor een sneeuwbaleffect ontstaat."Allopurinol dient volgens de nieuwe richtlijnen in een lage dosis opgestart te worden. Vroeger werd onmiddellijk 300 mg/dag gegeven, terwijl nu met 100 mg/dag gestart moet worden om vervolgens op te titreren met 100 mg per maand. "Starten met 300 mg zorgt voor een te snelle daling van het serumurinezuur, wat opstoten uitlokt. Daarnaast voeren de meeste artsen vaak na drie maanden behandeling geen controlelabo meer uit ter bepaling van het urinezuur, zodat je niet weet of de streefwaarde van <6mg/dl is bekomen.1"De vroegere maximumdosis van 300 mg/dag is bovendien opgetrokken naar 600-800 mg/dag wanneer de streefwaarde na drie maanden niet bereikt wordt (50% van de gevallen). Voor de 5-10% patiënten waarbij dit nog niet voldoende is, kan overgestapt worden op febuxostat. De terugbetaling geldt ook bij intolerantie of contra-indicatie van allopurinol. Daarnaast wordt profylactische medicatie aanbevolen om opstoten tegen te gaan: de eerste zes maanden moet allopurinol gecombineerd worden met een lage dosis colchicine (0,5-1mg). Bij een chronische nierinsufficiëntie (30 ml/min > creatinineklaring < 60 ml/min) dient de dosis van allopurinol aangepast te worden. Allopurinol wordt immers vooral renaal geëxcreteerd, terwijl febuxostat hepatisch gemetaboliseerd wordt. Tenslotte bestaan er uricosurica (probenecide en benzbromaron) die de excretie van urinezuur in de urine stimuleren. Deze producten zijn niet in België beschikbaar, maar kunnen als alternatief gegeven worden bij patiënten met een normale nierfunctie.Asymptomatische hyperurikemieAsymptomatische hyperurikemie komt frequent voor (20%) en kan volgens de huidige richtlijnen behandeld worden met urinezuurverlagende medicatie wanneer het serumurinezuur > 8 mg/dl bedraagt opdat jichtaanvallen worden voorkomen. Cardiovasculaire morbiditeit, diabetes, metabool syndroom of chronische nierfunctiebeperking versterken de argumentatie hiervoor, omdat verlaging van het urinezuur het risico op comorbiditeit zou verkleinen.Referenties:1. Kuo C-F et al. Ann Rheum Dis 2015, 74: 661-667.2. Lenaerts J en Westhovens R. Tijdschr voor Geneeskunde 2012, 68: 1054-1058.3. Richette P et al. Ann Rheum Dis 2017, 76: 29-42.Nieuwe geneesmiddelen (maar buiten ons bereik)Voor de acute behandeling bestaan er ook zeer dure geneesmiddelen die inwerken op interleukine-1 (IL-1 remmers): anakinra en canakinumab. Canakinumab kan gegeven worden als er contra-indicaties voor colchicine, NSAID's en steroïden zijn. Het is een zeer efficiënt geneesmiddel dat maar liefst 11.660€ kost en niet wordt terugbetaald, en daardoor eigenlijk niet wordt gebruikt. Iets goedkoper is anakinra. Het kan ook gegeven worden voor jichtartritis, maar is eveneens zeer duur en niet terugbetaald. Wanneer behandeling met bepaalde urinezuurverlagende medicatie onvoldoende blijkt, kan pegloticase gegeven worden, meer specifiek voor ernstige tophische jichtartritis. Het is een erg duur geneesmiddel dat zowel in de VS als in Europa goedgekeurd is, maar niet terugbetaald. Bovendien kan het in sommige gevallen een gevaarlijke allergische reactie geven.