Welke rol voor JAK-remmers bij reumatoïde artritis?

De EULAR-aanbevelingen voor de behandeling van reumatoïde artritis zijn formeel: ze plaatsen de JAK-remmers op dezelfde lijn als de biologicals. "In onze dagelijkse behandelingsschema's staan beide klassen steeds vaker schouder aan schouder", zegt dr. Kristof Thevissen (Reumacentrum Genk, dienst reumatologie, Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk)."Daarnaast gebruiken we JAK-remmers ook tweedelijns, als biologicals niet het verwachte resultaat opleveren of bijwerkingen veroorzaken die een behandelingsstop gebieden. In al die situaties leveren JAK-remmers goede resultaten op - hetzij in monotherapie, hetzij in combinatie met een klassieke DMARD." Een extra voordeel is dat de behandeling langs de mond kan worden gegeven. "Patiënten stellen dat op prijs, zeker als ze al een paar keer met injecties behandeld zijn." In tegenstelling tot de biologicals werken de JAK-remmers niet in op één enkel eiwit maar op de signaaltransductie, waardoor ze een breder effect hebben en een blokkade van verschillende interleukines tegelijk tot stand brengen. Dit kan verklaren waarom ze een snel effect hebben op de ziekteactiviteit. Dr. Thevissen commentarieert met een persoonlijke noot: "Normaal gezien beoordelen we het effect van een behandeling ongeveer twee tot drie maanden na het opstarten. Die periode overbruggen we door wat corticoïden toe te voegen, om de klachten zo snel mogelijk te verlichten. Maar we weten dat het verhoogde infectierisico gerelateerd aan medicatie vooral tot uiting komt bij patiënten die een combinatie gebruiken van een immunomodulator met een corticoïd. Patiënten zijn overigens zelf niet zo tuk op corticoïden, zeker als ze de bijwerkingen al aan den lijve ondervonden hebben. Anders loopt het met de JAK-remmers, althans in mijn praktijk: als ik een JAK-remmer opstart, geef ik daar vrijwel nooit corticoïden bij, omdat ik weet dat ik binnen één tot twee weken uitsluitsel zal hebben over het effect van de behandeling." JAK-remmers werken niet alleen sneller, maar ook korter dan de biologicals. "Als men een JAK-remmer stopt, is het effect na enkele dagen verdwenen", weet Kristof Thevissen. "Dat biedt meer veiligheid. En het is ook handig als de patiënt een ingreep moet ondergaan. Met biologicals hebben we toch wat meer tijd nodig om het effect op het immuunsysteem te zien wegebben. En na de operatie? Dan zijn we - zoals gezegd - met een JAK-remmer weer sneller efficiënt op de symptomen." Een andere troef komt tot uiting bij start-stop-schema's. Dr. Thevissen: "We proberen momenteel een patiënt met reumatoïde artritis van meet af aan krachtig te behandelen, in de hoop daarna de behandeling te kunnen afbouwen en toch de remissie te handhaven (zie ook pagina 16). Jammer genoeg moeten we vaststellen dat een groot deel van de patiënten recidiveert. En bij herintroductie kunnen we niet altijd garanderen dat de behandeling even doeltreffend zal zijn. Efficiëntieverlies bij het heropstarten van een monoklonaal antilichaam wordt toegeschreven aan het optreden van antilichamen tegen het middel, waardoor het zijn werking verliest. Bij JAK-remmers, die kleine synthetische moleculen zijn, verwachten we geen immunogeniciteit. De mogelijkheid om de behandeling zo nu en dan te onderbreken (wetende dat we daarna weer even efficiënt kunnen heropstarten), is niet alleen een verademing voor de patiënt, maar biedt ook een maatschappelijk voordeel: aan continu behandelen is immers een hogere kostprijs verbonden." Waarom dan nog injecteerbare middelen gebruiken? "Het valt niet te ontkennen: met biologicals hebben we intussen twintig jaar ervaring", kadert de Genkse reumatoloog. "Ook de kostprijs speelt mee. Biologicals zijn beschikbaar onder vorm van biosimilars, wat ze een stuk goedkoper maakt."Uit de real-life-data rond het gebruik van JAK-remmers komen geen belangrijke veiligheidsproblemen naar voren. Dan toch een aandachtspunt: er zijn meldingen over een verhoogd risico op trombo-embolie. "Maar bij nader inzien hadden de betrokken patiënten al vooraf een verhoogd risico op diepveneuze trombose en longembool, gerelateerd aan factoren zoals cardiovasculair lijden, obesitas of roken", aldus dr. Thevissen. "De SmPC (Summary of Product Characteristics) raadt wel aan JAK-remmers met voorzichtigheid te gebruiken bij patiënten met een verhoogde voorafkans op trombo-embolische incidenten. Maar het is zeker geen absolute contra-indicatie. In het werkveld wordt de situatie nauwlettend gemonitord. In ieder geval moeten we opnieuw een balans opmaken als al deze geneesmiddelen minstens een vijftal jaar op de markt zijn en we real-life-data kunnen analyseren." Het gebruik van JAK-remmers brengt een verhoogd risico op het ontwikkelen van zona met zich mee. Kristof Thevissen stelt vast dat het meestal gaat om gelokaliseerde vormen, die vlot kunnen worden behandeld. Ook hier dus geen argument om JAK-remmers aan de kant te laten. Worden JAK-remmers verschillend ingezet naargelang ze vooral op JAK 1, JAK 2 of JAK 3 inwerken? "Momenteel hebben we daar geen antwoord op", zegt dr. Thevissen. "Noch de studies, noch de praktijk leveren daarvoor de nodige gegevens op. Men moet er rekening mee houden dat geen van de beschikbare moleculen zuiver met één enkel van de drie subtypes in interactie treedt. Er is altijd wat gekruiste reactiviteit. Ik denk wel dat we op termijn criteria zullen ontwerpen om een bepaalde molecule preferentieel voor te schrijven bij een bepaald patiëntprofiel. Dat is iets wat reumatologen overigens niet alleen in verband met JAK-remmers bezighoudt. Ook voor biologicals zijn we op zoek naar criteria om van meet af aan te voorspellen welke molecule bij een patiënt de beste kansen op een optimale doeltreffendheid biedt (Zie ook pagina 16)."En dat is des te belangrijker omdat JAK-remmers waarschijnlijk hun indicatiegebied zullen uitbreiden tot buiten de reumatologie. Er zijn intussen gegevens waaruit blijkt dat ze kunnen worden ingezet bij colitis ulcerosa en atopische dermatitis. "Ook vanuit dat standpunt lijken de JAK-remmers een potente klasse te zijn", geeft dr. Thevissen nog mee.