Sleeve-gastrectomie en follow-up: werk voor de eerste lijn

Bariatrische chirurgie wordt in België enkel terugbetaald bij patiënten met een BMI ? 40 kg/m2 of een BMI ? 35 kg/m2 plus comorbiditeit zoals ernstige hypertensie (? drie verschillende antihypertensiva), type 2-diabetes of een obstructief slaapapneusyndroom, als niet-farmacologische maatregelen en medicatie mislukken."Een preoperatieve evaluatie is belangrijk. Vaak stellen we immers tekorten vast als gevolg van een gebrekkige voeding", getuigt Vanessa Rolland. "Het is belangrijk tekorten aan vitamine D en zink te corrigeren. Zink is erg belangrijk voor het genezings- proces. Ook worden vaak tekorten aan vitamines van de B-groep gezien, vooral bij patiënten die protonpompremmers innemen. De evaluatie omvat onder meer een gastroscopie (om Helicobacter pylori op te sporen) en een echografie van de lever. Is het een patiënt die grote hoeveelheden eet, en niet zozeer een patiënt die graag zoetigheden snoept? Bij zo'n patiënt zal het verzadigings- gevoel soms verminderen wegens de grote maaltijden. Gastro-oesofageale reflux is een relatieve contra-indicatie. Een sleeve-gastrectomie werkt immers gastro-oesofageale reflux in de hand." Informatieverstrekking en de psychologische aspecten zijn uiterst belangrijk. "Patiënten moeten weten dat ze op lange termijn en zelfs levenslang moeten worden gevolgd en steeds voedings- supplementen moeten innemen." Anne-Catherine Dandrifosse: "In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, zijn voedings- supplementen niet alleen geïndiceerd na een 'gastric bypass', maar ook na een sleeve-resectie." Dat heeft hoofdzakelijk te maken met de geringere zuurproductie als gevolg van een inkrimping van het maagslijmvlies, legt Vanessa Rolland uit. De eerste maand na de operatie bestaat de follow-up vooral uit het opsporen van complicaties van chirurgie zoals een infectie, een stenose, een fistel of een ulceratie. De frequentie van postoperatieve complicaties daalt gestaag.De patiënt mag de eerste dagen enkel vloeibaar voedsel krijgen en daarna zacht en gemixt voedsel. "De patiënt moet ook voldoende drinken. Zwaarlijvige patiënten vertonen immers vaker galstenen, urinestenen en jichtaanvallen", zegt Vanessa Rolland. "De eerste maand na de operatie drinken ze over het algemeen minder goed, terwijl de vermagering de vorming van ureum door afbraak van eiwitten verhoogt. Tijdens die periode zijn eiwitsupplementen wenselijk (om te komen tot een eiwitinname van 0,8 g/kg van het ideale gewicht), net als vitamines in vloeibare vorm. Zetmeelhoudende voedingsmiddelen zijn te mijden. Patiënten die zetmeelhoudende voedingsmiddelen eten, zullen minder eiwitten en vitaminerijke voedingsmiddelen consumeren." Na een maand mag worden overgeschakeld op een normale voeding, die zo gezond mogelijk moet zijn. "In dalende volgorde zijn vooral eiwitten, groenten, goede vetten en kleine hoeveelheden koolhydraten belangrijk. Het doel is een voeding met een normale hoeveelheid eiwitten (dus niet te veel eiwitten), veel vezels en micronutriënten (via groenten en fruit) en weinig koolhydraten. Toegevoegde suikers moeten voor 90% worden vermeden. Sommige patiënten denken: "Een beetje, dat is niet erg. Maar het begint met een speculoosje bij de koffie, maar kan eindigen met een grote wafel." Samengevat bevelen we dus een voeding aan die aansluit bij een mediterrane voeding, aangevuld met extra vitamines en mineralen. Gelukkig bestaan er nu voedingssupplementen die het leven sterk vereenvoudigen. Zelf voeg ik 3.000 IE vitamine D per dag toe." Tijdens de eerste maand na de operatie is er ook een risico op een vitamine B1-tekort. Het risico is klein, maar reëel, vooral bij patiënten die vaak en veel braken en daardoor snel uitgedroogd en ondervoed raken. Het vitamine B1-tekort kan zeer snel optreden, wat kan leiden tot een ernstige en soms irreversibele encefalopathie. Als de patiënt braakt, moet je dus vitamine B1 voorschrijven zonder te wachten op het resultaat van het laboratoriumonderzoek (dat overigens vaak vrij lang op zich laat wachten). Tijdens het eerste jaar na de operatie is een driemaandelijkse evaluatie wenselijk om afwijkingen van de glykemie en een tekort aan ijzer, zink, calcium, foliumzuur, vitamine B12, vitamine A en vitamine D op te sporen. De voedingssupplementen worden op basis daarvan aangepast. Ongeveer een jaar na bariatrische chirurgie blijft het gewicht stabiel en komen we in de fase van de chronische follow-up. In dat stadium klagen patiënten, die tot 70% van het over- gewicht zijn kwijtgeraakt, weleens van de gevolgen op het niveau van de huid, vooral rond de buik. "Je kan de patiënt dan verwijzen naar een plastisch chirurg. In de meeste gevallen wordt een abdominoplastiek terugbetaald", legt Vanessa Rolland uit. "Tijdens het tweede jaar is het wenselijk om zesmaandelijks een laboratoriumonderzoek aan te vragen en daarna jaarlijks. Voedingssupplementen dienen op zeer lange termijn te worden voortgezet. De hoeveelheid ervan kan na verloop van tijd wat worden verminderd, maar toch niet te veel." Dan is er nog het probleem van de therapietrouw. "Die blijft slecht", betreurt de voedingsdeskundige, "maar verbetert geleidelijk aan. Daarom is het belangrijk de patiënt al voor de operatie te wijzen op het belang van een goede therapietrouw en de patiënt bijvoorbeeld uit te leggen dat ongeveer 60% van de patiënten na bariatrische chirurgie een vitamine B-tekort zal ontwikkelen, wat neurologische gevolgen kan hebben, en dat 40% van de patiënten na vijf jaar een ijzertekort zal vertonen. IJzertekort kan anemie veroorzaken." Anne-Catherine Dandrifosse: "De patiënt zal na de operatie levenslang kleinere hoeveelheden voedsel eten. De vitamine-inname kan gespreid worden over de volledige voeding. Maar zelfs als patiënten een gevarieerde, evenwichtige voeding volgen, krijgen ze niet genoeg vitamines binnen. Ik leg dan uit dat ze levenslang het beste moeten innemen van wat ze niet via de voeding binnenkrijgen."