Prostaatkanker

Eén man op tien krijgt ooit de diagnose van prostaatkanker en 3% van de Belgische mannen zal aan de ziekte overlijden. Toch blijven de meeste prostaatcarcinomen onder de radar. Autopsiestudies leren ons dat 60% van de mannelijke tachtigplussers sterven met prostaatkanker, niet aan prostaatkanker. In de huidige diagnostische, screening- en behandelmethoden staan 'minimaal invasief', 'primum non nocere' en een patiëntgerichte zorg voorop.

...

In een ideale wereld sporen we enkel nog de agressieve prostaatkankers op, waarvoor een behandeling overlevingsvoordeel oplevert. Vooral omdat bij die oncologische therapieën heel wat komt kijken. "Overbehandelen is even nefast als onderbehandelen", meent prof. Wouter Everaerts, uroloog in het UZ Leuven. Hij overloopt een aantal verschuivingen in de aanpak van prostaatkanker. De meeste prostaatkankers zijn asymptomatisch en worden toevallig ontdekt, na een opportunistische screening die verhoogde serum Prostate-Specific Antigen (PSA)-waarden aantoont. Andere patiënten melden zich met plasklachten, waarna verder onderzoek de diagnose stelt. Heel af en toe gebeurt het dat mannen zich presenteren met botpijn als resultaat van een reeds gemetastaseerd prostaatcarcinoom. "Dat zijn niet altijd oude mannen. Ook vijftigers (al dan niet met genetische voorbeschikking) kunnen een agressieve vorm van prostaatkanker krijgen", weet prof. Everaerts. Het doel van screening is om prostaatkanker in een vroegtijdig stadium op te sporen en te behandelen. PSA-testing kent echter verschillende valkuilen. Enerzijds levert het een hoop vals positieve resultaten op, wat leidt tot onnodige onderzoeken, zorgen en kosten. Daarnaast worden heel wat mannen 'gebombardeerd' tot kankerpatiënt, terwijl hun prostaatkanker in feite ongevaarlijk is. Dan gebeuren er overbodige ingrepen, soms met gevolgen voor de levenskwaliteit. Helaas is het ook zo dat zelfs mét screening de meest agressieve vormen van prostaatkanker leiden tot mortaliteit. Er is veel controverse en onduidelijkheid rond prostaatkankeropsporing. Wouter Everaerts verwijst naar de beslishulp van het KCE(1) en geeft enkele adviezen. "Het KCE weegt de pro's en contra's van prostaatkankerscreening goed af. Als je duizend mannen screent en je volgt ze vijftien jaar op, vermijd je statistisch twee prostaatgerelateerde overlijdens. Daartegenover staat dat 25 mannen een diagnose krijgen die ze anders pas veel later of zelfs nooit gekregen hadden. Het is een balans die je moet maken, en iedereen ziet die balans anders", beseft prof. Everaerts. "Gepersonaliseerd advies is cruciaal. Bij een fitte 55-jarige die een nazicht wil voor prostaatkanker, kan je screening bespreken. Hetzelfde geldt voor mannen met een BRCA2-mutatie. Bij een 68-jarige met terminaal hartfalen zullen de nadelen van een mogelijke diagnose dan weer niet opwegen tegen de potentiële voordelen." De 'juiste patiënt' is tussen de 50 en 70 jaar en in goede gezondheid. "Bij (asymptomatische) 75-plussers nemen we zeker geen PSA-test meer af: het risico op overdiagnostiek is veel te hoog", aldus de uroloog. Belangrijk is ook de interpretatie van een afwijkende test. Een benigne prostaathyperplasie kan de PSA verhogen, zonder dat er sprake is van kanker. Hetzelfde geldt voor een infectie, ontsteking, een medische procedure, etc. "Bij een eerste afwijkende serumtest, raad ik altijd aan om drie maanden later de PSA opnieuw te meten. Ook een urine-onderzoek en een rectaal toucher zijn dan zinvol(2) en eventueel een echo. Als de onderzoeken normaal zijn en de waarden bij de tweede test normaliseren, mag je de patiënt geruststellen en hoef je niet door te verwijzen", klinkt het. En wat met het screeningsinterval? "In België zien we veel jaarlijkse PSA-testen, maar daar is weinig bewijs voor. Anders dan bij de opvolging na prostaatkanker, is de aanbevolen frequentie voor screening om de twee jaar.Bovendien, als de PSA zeer laag is, d.w.z. ? 1 ng/ml op 50 jaar of ? 2 ng/ml op 60 jaar, is het risico op mortaliteit door prostaatkanker in die mate verwaarloosbaar dat je het interval veilig naar acht jaar mag brengen", zegt prof. Everaerts. Als de PSA-waarde (tot twee maal toe) hoger dan 4 ng/ml ligt, of de anamnese of onderzoeken wijzen op een mogelijke maligniteit, moet de patiënt doorverwezen worden. "Vroeger kregen al deze mannen een biopsie. We moesten blind prikken in de prostaat, want we hadden geen betrouwbare beeldvorming." Gelukkig bracht de MRI-scan daar verandering in, met een dubbel voordeel: "De sensibiliteit voor het detecteren van significante prostaatkankers is heel hoog. Als we een letsel zien, kunnen we gericht prikken. Anderzijds mist de MRI de kleine, laaggradige tumoren en dat is goed, want die willen we niet vinden", legt Wouter Everaerts uit. MRI maakt deel uit van de oppuntstelling en dus niet van de (eerstelijns)screening. "Het is toch van groot belang om de juiste volgorde van onderzoeken aan te houden", vindt de specialist. In de diagnostiek volgt nadien de prostaatbiopsie, die ook een belangrijke evolutie kende: "De laatste jaren zien we een graduele shift naar de transperineale biopsie. Door niet met de naald door het rectum te prikken, daalt het risico op infectieuze complicaties spectaculair." Voor gelokaliseerde prostaattumoren kan radiotherapie en chirurgie ingezet worden. "We evolueren steeds meer naar minimaal invasieve robotchirurgie. De resultaten zijn oncologisch evenwaardig, maar op functioneel vlak geeft die (robotchirurgie) minder bloedverlies, minder pijn en veel kortere ziekenhuisopnames. Naar incontinentie en erectiele disfunctie toe zijn de voordelen t.o.v. open chirurgie beperkter", geeft prof. Everaerts mee. "Radiotherapie gaan we dan weer 'hypofractioneren'. De toxiciteit verschilt niet veel, maar de verkorte behandeltijd brengt meer gemak voor de patiënt." Een grote wending in het beleid van niet-agressieve prostaatkankers is dat men steeds vaker de behandeling uitstelt: "Tumoren met een laag of laag-intermediair risico gaan we actief opvolgen (met herhaaldelijke PSA-tests, MRI's of biopsies). Pas als er sprake is van progressie, grijpen we ook therapeutisch in. De Protec T(3)-studie bewijst dat deze aanpak even veilig en effectief is als onmiddellijke chirurgie of bestraling. We winnen vaak vele jaren zonder behandeling, en met een intacte seksuele en urinaire functie", aldus prof. Everaerts. "Soms gaan we wel al vroeger over tot een therapie, om psychologische redenen. Ik laat de patiënten altijd overleggen met hun huisarts; die blijft het best geplaatst om individueel advies te verstrekken." Voor uitgezaaide varianten vormt hormonale therapie nog steeds de hoeksteen van de behandeling, maar we gaan steeds vaker combineren met andere behandelingen (androgen receptor targeting agents, chemotherapie, radionucliden en eventuele bestraling van de uitzaaiingen). De hormoonbehandeling, of chemische castratie, gebeurt via de injectie van depotpreparaten, die de vrijzetting van gonadotropines door de hypofyse langdurig onderdrukken. "De manier waarop je het product oplost en de injectie toedient zijn belangrijk", merkt prof. Everaerts op. "Als de PSA oploopt onder hormoontherapie, moet de eerste reflex zijn om de testosteronspiegel te bepalen, om te bevestigen dat de patiënt goed gecastreerd is." Wanneer er tumorprogressie (met parallelle PSA-stijging) optreedt ondanks adequate castratie, spreken we van een castratieresistent prostaatcarcinoom en zal een volgende lijn therapie aan de hormoontherapie geassocieerd worden. Patiënten moeten gecounseld worden voor de nevenwerkingen. Een multidisciplinaire aanpak is cruciaal. "Zowel voor incontinentie en erectiele disfunctie, frequente complicaties na chirurgie, kunnen we tegenwoordig goede oplossingen aanreiken. Mannen kunnen ook bestralingsklachten hebben ter hoogte van de blaas en darmen. Bij één op tien blijven die symptomen na de radiotherapiekuur aanwezig. Heel soms zien we laattijdige complicaties, zoals radiocystitis en radiorectitis." Eerstelijnsartsen spelen ook een prominente rol in de oncologische opvolging na behandeling. "Wij volgen onze patiënten meestal twee jaar op. Als de PSA-waarde dan geruststellend is, geven we de fakkel door aan de huisarts. Omdat prostaatkanker ook vele jaren nadien kan terugkomen, moet de PSA blijvend, jaarlijks opgevolgd worden. Na chirurgie moet deze in principe onmeetbaar zijn in het bloed, en moet je al doorverwijzen zodra de serumtest een PSA-waarde > 0,2 ng/ml aangeeft. Niet te verwarren met de cut-off van 4 ng/ml, die geldt voor screening", specifieert Wouter Everaerts. "Na radiotherapie spreken we van een recidief als er een 'nadir + 2' is, d.w.z. de laagst gemeten PSA-waarde na therapie, + 2." Van systemische therapieën is algemeen bekend dat ze een hoop bijwerkingen geven. Dat gaat van opvliegers en libidoverlies tot aanhoudende vermoeidheid, cardiovasculaire complicaties, overgewicht en osteoporose. "Het is zinvol om gezonde voeding te promoten, de cholesterol en bloeddruk op te volgen, om de twee jaar een botdensitometrie in te plannen en je patiënten te motiveren om te bewegen, vb. aan de hand van een activiteitenprogramma. Ook de lotgenotenverenigingen 'Wij Ook' en 'Think Blue' verschaffen vaak waardevolle tips en steun", besluit prof. Everaerts.