...

Dr. Sam Schelfout is verantwoordelijke van het Multidisciplinair Pijncentrum UZ Gent en coördineert het Multidisciplinair Algologisch Team. Hij geeft ons een aantal belangrijke inzichten mee voor een rationeel gebruik van opioïden. Morfinepreparaten schrijf je bij chronische (niet-kanker)pijn niet routinegewijs of als eerstelijnsbehandeling voor. "Benader elke patiënt en elke situatie individueel en weeg de risico's af tegen de voordelen. Bij kwetsbare ouderen met een valrisico zijn opioïden bijvoorbeeld af te raden", zegt dr. Schelfout. "Het is ook belangrijk om specifieke doelen te bepalen, zoals een hobby hervatten of meer bewegen. Pijnvrij zijn mag nooit het doel zijn van een pijnbehandeling. Als de patiënt torenhoge verwachtingen heeft, of overtuigd is dat hij (zelf) de dosis moet opdrijven tot hij niets meer voelt, krijg je problemen." Informeer de patiënten altijd over de risico's en de bijwerkingen van opioïden en laat hen mee oordelen of ze hiermee kunnen omgaan. Start met de laagst mogelijke dosis, voor een zo kort mogelijke periode. Begin met (snelwerkende) pilletjes en herevalueer. Als de pijn onvoldoende verlicht blijft, kan je de dosering wat verhogen, en eenmaal een stabiele dosis bereikt, kan je eventueel overschakelen op een langwerkende opioïde. "Voor chronische (niet-kanker)pijn is de maximale dosis 50-90 mg morfine- equivalent per os per dag. Voorbij die grens valt geen betere pijncontrole te boeken - je verhoogt alleen het risico op bijwerkingen, opioïdgeïnduceerde hyperalgesie en verslaving", aldus dr. Schelfout. "Idealiter is er één enkele voorschrijver. Ikzelf ben er voorstander van dat dit de huisarts is. Die kent de patiënt het best en heeft zicht op het totaalplaatje. Het is al gebeurd dat ik in mijn briefwisseling aanraad om een bepaald morfinederivaat op te starten, en dat de huisarts weigert. Dat is een duidelijk signaal. Dan ga ik het zeker niet zelf voorschrijven", benadrukt dr. Schelfout. "Dan bekijken we andere pistes." Hoewel de 'Opioid Risk Tool' nuttig kan zijn om het risicoprofiel voor verslaving in te schatten, heeft dit systeem zijn limieten, vindt de pijnspecialist: "Zelfs als die score een zeer hoge verslavingsgevoeligheid aantoont, kan je de mensen niet zomaar met hun pijn laten zitten. We zien dat alternatieven als pregabaline en gabapentine evengoed aanleiding kunnen geven tot verslaving. Bij een verhoogd risico is het dus een kwestie van dit bespreekbaar te maken en de patiënt nauw op te volgen. Misschien zelfs wekelijks, in het begin." Misbruik en 'medical shopping' bestrijden, is overigens niet zo eenvoudig. "Chronische pijnpatiënten hebben dikwijls comorbiditeiten. In se kunnen ze bij elke specialist om een voorschrift vragen en specialisten kunnen niet altijd zien van elkaar wat ze voorschrijven. Apothekers kunnen een vermoeden hebben van misbruik, maar kunnen vaak niets doen. Onze beste kans is om de huisarts het overzicht te laten houden", herhaalt dr. Schelfout. Opioïden kunnen ook leiden tot fysieke afhankelijkheid en tolerantie. De eerste is de reden waarom afbouwen systematisch traag moet gebeuren, zodat de ontwenning zo geleidelijk mogelijk gebeurt. Opioïdrotatie is dan weer een mogelijkheid wanneer een bepaald opioïd niet langer het gewenste effect heeft. "Die conversies zijn eenvoudig te berekenen via tabellen of de app 'Orthodose'", geeft dr. Schelfout nog mee. Als de huisarts er niet uit geraakt, kan die doorverwijzen naar een gespecialiseerd centrum. Voor neuropathische pijn wacht je daar trouwens beter niet te lang mee. "Als die blijft aanslepen, kan dat leiden tot centrale sensitisatie en de behandeling bemoeilijken", merkt de pijnarts op. Voor echte verslavingsproblematiek is dan weer psychiatrische hulp nodig. Een vraag die we ons als arts steevast moeten stellen: "Zijn er alternatieven?" Sam Schelfout: "Je moet durven verder kijken dan een pil en een prik. Psychotherapie, kinesitherapie en levensstijlaanpassingen hebben soms meer effect dan de puur farmacologische opties. Vooral de combinatie van de twee is erg krachtig." Chronische pijn is vaak een rouwproces. Mensen raken in een neerwaartse spiraal doordat ze sociale contacten verliezen, werk missen, hun fysieke activiteit zien afnemen. "Het is een kwestie van dat dal te vermijden en de omgekeerde beweging in te zetten", weet dr. Schelfout. "Met Acceptance & Commitment Therapy (ACT) boeken we zeer goede resultaten in ons centrum. Door samen met de patiënt te kijken naar wat er wél nog kan, verleggen we de focus en geven we opnieuw vertrouwen."