Mitralisklepregurgitatie

De primaire aantasting kan te wijten zijn aan een myxomateuze degeneratie. Dit is een aantasting van de structuur van de klepbladen door een afwijking in de collageensynthese. Er ontstaat prolaps van de klepbladen. Andere oorzaken van primaire mitralisklepdegeneratie zijn: ? Infectie bij endocarditis (zie verder, artikel Endocarditis). ? Een gebrekkig functioneren van de papillaire spiertjes. Dit zijn kleine uitstulpingen van de hartspier in de hartkamers, waarop peesjes (de chordae tendineae) bevestigd zijn. Het andere uiteinde van de chordae zit vast op de rand van de kleppen. De papillaire spiertjes spannen zich tijdens de systole op, samen met de rest van de hartspier. Ze voorkomen dat de klepbladen van de mitralisklep (en de tricuspidalisklep) tijdens de systole doorslaan naar de voorkamers, waardoor het bloed vanuit de kamers naar de voorkamers zou terugvloeien. Een deficiënte werking van de papillaire spiertjes is te wijten aan zuurstoftekort.Secundaire mitralisklepregurgitatie kan zich voordoen als complicatie van hartfalen gekoppeld aan een sterke uitzetting van hartholten aan de linkerzijde van het hart. In dat geval sluit de klep niet goed ten gevolge van ringdilatatie en/of retractie van de klepbladen. Ischemie van de papillaire spieren kan ook hier aanleiding geven tot een slechte sluiting van de mitralisklep.Regurgitatie doorheen de mitralisklep leidt tot verhoging van de drukken in de linkervoorkamer. Deze verhoging is uitgesproken als de insufficiëntie van de mitralisklep zich acuut instelt. Bij chronische processen zet de voorkamer wat uit, zodat de drukverhoging beperkter blijft. Als gevolg van de hoge drukken in de longcirculatie meldt de patiënt ademnood, vooral bij inspanning. Bovendien kan het hart wegens de regurgitatie van het bloed naar de linkervoorkamer minder debiet opbouwen, wat bijdraagt tot de beperktere inspanningscapaciteit, alsook tot een algemeen gevoel van vermoeidheid en zwakte. Net zoals bij mitralisklepstenose kunnen er symptomen optreden die verwijzen naar falen van het rechterhart. Bij auscultatie hoort men een hoogfrequent, wat blazend systolisch geruis. Aldus heeft het een andere tonaliteit dan het systolische geruis bij aortastenose, dat ruwer is.De diagnose berust op echocardiografie, waarbij men de mitralisklep tijdens de systole ziet doorbuigen naar de linkervoorkamer.Mitralisregurgitatie evolueert traag. In de eerste stadia is de patiënt vaak asymptomatisch. Men kan het optreden van symptomen tijdelijk vermijden door ervoor te zorgen dat de drukken in de aorta niet te hoog komen te liggen, aan de hand van vaatverwijders zoals de ace-inhibitoren. Bij secundaire vormen van mitralisregurgitatie in het kader van hartfalen zien we dat het gebruik van een optimale therapie tegen hartfalen (zoals RAAS-blokkade en SGLT2-inhibitoren) het lek significant kan doen verminderen. Als het lek te groot blijft en de patiënt alsnog symptomen ontwikkelt, moet de klep hersteld of vervangen worden. Dat is mogelijk met heelkunde maar voor patiënten bij wie het operatieve risico te hoog wordt bevonden (zoals bij patiënten met vergevorderd hartfalen), bestaat er een percutane techniek, de MitraClip?.Bij heelkunde kan men het borstbeen openen, maar in een aantal gevallen kan men de heelkundige procedure ook uitvoeren via een kleine snede ter hoogte van de laterale zijde van de borstkas. De herstelprocedure is maatwerk. De chirurg kan het afwijkende stukje klepblad verwijderen, waarna hij indien nodig het klepblad met behulp van hechtingen herstelt, zodat beide bladen opnieuw perfect bij elkaar aansluiten. In de meeste gevallen plaatst hij ook een atriale ring. Hij kan ook kunstmatige chordae vormen, om de klep maximaal te ondersteunen. Als dat niet volstaat, moet de klep chirurgisch door een mechanische of biologische klep vervangen worden. De keuze tussen beide wordt gemaakt op basis van dezelfde criteria als voor de aortaklep. Bij het plaatsen van een MitraClipTM voert men via de lies een katheter op in de vena femoralis. Vanuit de rechtervoorkamer bereikt men via een kleine opening de linkervoorkamer. Daarna wordt de MitraClipTM opgevoerd doorheen de katheter en vervolgens uit de kathetertip naar buiten geschoven, in de linkervoorkamer. De MitraClipTM heeft min of meer de vorm van een neusknijper, met twee armen die kunnen uiteenwijken. Men zorgt ervoor dat de armen dwars op de mitralisklep staan. De regurgiterende flow moet in de richting van de armen van de MitraClipTM staan. Men laat de MitraClipTM zakken tot onder de klepbladen, trekt ze omhoog en brengt de armen naar elkaar toe. De armen van de MitraClipTM knijpen aldus van aan de onderzijde de beide klepbladen samen. De opening van de mitralisklep wordt daardoor verdeeld in twee kleinere openingen.Als het lek nog te groot is, kunnen de armen opnieuw gespreid worden, zodat men de MitraClipTM kan herpositioneren. Bij grote lekken kan men naast een eerste MitraClipTM nog een tweede aanbrengen. "Dit is een handige en veilige techniek voor patiënten met een hoog operatief risico", concludeert Marc Claeys. Na de procedure volstaan twee tot drie dagen hospitalisatie, waarna de patiënt naar huis kan. Gedurende een zestal weken wordt een plaatjesremmende behandeling met aspirine en clopidogrel voorgeschreven. De meeste patiënten ervaren een verbetering van hun symptomen na het uitvoeren van de procedure. De interventie vindt plaats onder algemene anesthesie, wegens de noodzaak om alle stappen nauwgezet via slokdarmechocardiografie te controleren. Ze wordt uitgevoerd door een team waarin een chirurg en een anesthesist schouder aan schouder werken met de interventiecardioloog. Sinds kort worden technieken ontwikkeld om percutaan de mitralisklep te vervangen. Dit zou vooral interessant kunnen zijn voor patiënten met belangrijk gemengd kleplijden (ernstige mitralisklepregurgitatie en matige mitralisklepstenose) en een sterk verhoogd operatief risico. De eerste testen zijn beloftevol, maar meer ervaring en verfijning van de techniek is nog nodig.