Longrevalidatie bij COPD

Naast longschade heeft chronische obstructieve longziekte (COPD) ernstige systemische gevolgen: verminderde inspanningscapaciteit, spieratrofie, osteoporose, gewichtsverlies, hart- en vaatziekten, depressie en angststoornissen, enz. Deze comorbiditeiten zorgen ervoor dat de patiënt zich meer terugtrekt, sociaal geïsoleerd raakt en veel minder beweegt, wat op zijn beurt de symptomen van COPD en de daarmee gepaard gaande aandoeningen verergert. Longrevalidatie (LR) kan deze vicieuze cirkel doorbreken. Ze wordt omschreven als "een uitgebreide behandeling, gebaseerd op een grondige beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt, gevolgd door individueel afgestemde therapie [...] met o.a. [...] inspanningstraining, educatie en gedragsverandering, met als doel om de lichamelijke en geestelijke conditie van personen met een chronische longziekte te vergroten en gezondheidsbevorderend gedrag op de lange termijn te stimuleren." (1) De internationale richtlijnen bevelen LR aan als volwaardige behandelingsstrategie, op gelijke voet met medicamenteuze behandelingen. En met reden: LR is de meest doeltreffende strategie gebleken om de kortademigheid, levenskwaliteit en inspanningstolerantie bij deze patiënten te verbeteren. In België zijn op dit moment vier centra door het Riziv geconventioneerd (2). De LR bestaat er uit 60 sessies, gespreid over een periode van maximaal zes maanden. Om aan het revalidatieprogramma te kunnen deelnemen en van terugbetaling te kunnen genieten, moet de COPD-patiënt aan verschillende criteria voldoen: - symptomatisch zijn, - een optimale medicamenteuze behandeling krijgen, - een geforceerd expiratoir 1-secondevolume (FEV1) of een diffusiecapaciteit (DLCO) van minder dan 50% hebben, - ten minste twee van de volgende vijf criteria vertonen: een CRDQ-score (die de levenskwaliteit bevraagt) van minder dan 100 of minder dan 20 op het onderdeel dyspneu, een maximaal vermogen op ergospirometrie (fietstest) van minder dan 90 watt, een maximale inspiratoire en/of expiratoire spierkracht, quadricepskracht of 6-minuten-wandelafstand van minder dan 70% van de voorspelde waarden. Omdat voor de beoordeling van deze criteria vaak specifieke tests nodig zijn, is het best dat de huisarts potentiële kandidaten doorverwijst naar een longspecialist die dan, indien van toepassing, naar een erkende LR doorverwijst. Contra-indicaties om te starten met LR zijn onder meer ernstige psychiatrische of cognitieve stoornissen, onvoldoende gecontroleerde comorbiditeit (leverfalen, hartziekte, enz.) of een reëel onvermogen om de oefeningen uit te voeren (bijvoorbeeld als gevolg van ernstige polyartritis). Er zijn ook verschillende factoren die de patiënt kunnen ontmoedigen om het programma tot een goed einde te brengen: actief roken, depressie, logistieke moeilijkheden (verplaatsingen, kosten, enz.), ... Het programma wordt afgestemd op de behoeften en capaciteiten van elke patiënt. De centra organiseren het ook in functie van het beschikbare personeel en de materiële middelen. Het gaat in elk geval om méér dan fysieke revalidatie. De doeltreffendheid van LR ligt in zijn uitgesproken multidisciplinaire karakter. In het Universitair Ziekenhuis van Luik (3), bijvoorbeeld, duurt een LR-sessie twee à drie uur. Het bestaat uit 40 tot 60 minuten aërobe (duur)training (eventueel opgesplitst in verschillende reeksen oefeningen); specifieke spierversterking (onderste en/of bovenste ledematen, neuromusculaire elektrostimulatie (NMES), training van de ademhalingsspieren); gymnastiek- en stretchoefeningen in groep (soepelheid van de gewrichten, evenwicht, proprioceptie en coördinatie) en educatie van de patiënt rond verschillende thema's gelinkt aan zijn ziekte. LR kan ook respiratoire kinesitherapie omvatten in geval van bronchiale obstructie, voedingsadvies, een consultatie bij de ergotherapeut en/of tabakoloog, enz. Naast (para)medische specialisten kan ook een maatschappelijk werker de patiënten helpen bij administratieve taken, financiële moeilijkheden en/of verplaatsingsproblemen, waarmee zij als gevolg van de ziekte te maken kunnen krijgen.De doeltreffendheid van LR blijkt uit grote gerandomiseerde studies. De effecten ervan zijn talrijk (4): - COPD-patiënten ervaren een betere levenskwaliteit; - Ze zijn minder kortademig; - Hun fysieke capaciteiten bij een inspanning verbeteren: het maximale inspanningsvermogen, de maximale O2-opname (VO2max), de prestatie op de 6-minuten-wandeltest, de spierkracht van het bewegingsapparaat en het uithoudingsvermogen op de fiets of loopband nemen stuk voor stuk toe door LR. - Een correcte training van de inspiratoire spierkracht draagt bij tot een vermindering van dyspneu bij inspanning en in rust, verbetert het uithoudingsvermogen en verhoogt licht het inspanningsvermogen. Het is echter niet bewezen dat deze voordelen specifiek toe te schrijven zijn aan de versterking van de ademhalingsspieren: LR op zich verbetert deze parameters al. - Door de spieren van het bovenlichaam te versterken, kan men de klachten verlichten die gepaard gaan met het gebruik van deze spieren in het dagelijkse leven, wat het dagelijks comfort en de zelfstandigheid van patiënten bevordert.- LR vermindert psychische comorbiditeiten (depressie, angst, stemmingsstoornissen, enz.), die frequent voorkomen bij COPD-patiënten.- Het aantal exacerbaties en bijgevolg het aantal ziekenhuisopnames daalt in het jaar na LR.Hoewel de invloed van LR op de levensverwachting nog weinig onderzocht werd in gerandomiseerde studies, zal "het hervatten en onderhouden van (meer) lichaamsbeweging de progressie van COPD vertragen", stelt prof. Jean-Louis Corhay, longarts in het Universitair Ziekenhuis van Luik. "Omdat veel parameters verbeteren, hebben patiënten die een LR-programma volgden een betere moraal, wat een positieve impact kan hebben op de therapietrouw - en, op termijn, mogelijk op de mortaliteit." Op voorwaarde natuurlijk dat de resultaten van de LR in stand worden gehouden... De effecten van LR houden enkele maanden aan, maar zonder gedragsveranderingen na afloop van het programma verdwijnen ze meestal na een jaar. Hoewel de patiënt daarna een onderhoudsprogramma kan volgen, is het vooral zaak om gedragsveranderingen tot stand te brengen die de fysieke activiteit effectief en blijvend verhogen. "Tijdens en na een LR-programma is een nauwe follow-up in eerste lijn wenselijk", zegt prof. Corhay. "Het is essentieel om de patiënt te bevragen en na te gaan of hij/zij zich aan het programma en de behandeling houdt. Verder kunnen we hen helpen manieren te vinden om meer te bewegen - door bijvoorbeeld een klein hondje te nemen of een hometrainer aan te schaffen - of hen doorverwijzen naar een psycholoog of tabakoloog. Vergeet niet dat sommige patiënten hun huis amper nog verlaten. Het uiteindelijke doel van LR is om deze mensen opnieuw de deur uit te krijgen."