Hartritmestoornissen

Dr. Thomas Nguyen: De meeste (tachy)aritmieën zijn supraventriculair en ontstaan in het bovenste deel van het hart. Ze zijn meestal regelmatig en worden op het ECG gekenmerkt door een smal QRS-complex. Voorkamerfibrillatie (VKF) ontstaat weliswaar in de hartboezem, maar wordt niet beschouwd als supraventriculaire aritmie (SVA), o.a. omdat er nog te weinig geweten is over de pathofysiologische mechanismen ervan. VKF wordt omschreven als een chaotische, onregelmatige ritmestoornis. De laatste categorie betreft de ventriculaire aritmieën (VA), die gepaard gaan met een abnormale activering van de hartkamers, waarbij het prikkelgeleidingssysteem dus omzeild wordt en er een brede QRS ontstaat. Bij de bradyaritmieën kan men twee soorten onderscheiden: sinusknoopdisfunctie of 'sick sinus syndrome', waarbij het hartritme abnormaal tot stand komt, en atrioventriculair blok, waarbij een verstoorde voortzetting van de hartcontractie vastgesteld wordt. Sommige tachy- en bradyaritmieën kunnen gelijktijdig voorkomen, zoals sinusknoopdisfunctie met VKF. Eigenlijk is het hoofdzakelijk de incidentie van VKF die toeneemt. Dat is een soort beschavingsziekte, door de negatieve invloed van alcohol, tabak en ongecontroleerde hypertensie. Ook slaapapneu, vaak gelinkt aan overgewicht, speelt een rol. Merk op dat bepaalde SVA's gerelateerd zijn aan sportbeoefening en aan alcohol in het bijzonder, terwijl VA's grotendeels te wijten zijn aan een onderliggende hartziekte (bijvoorbeeld een hartinfarct met littekenvorming in de hartkamer). De symptomen van aritmie zijn zeer uiteenlopend. Ze kunnen totaal ongemerkt voorbijgaan of leiden tot de klassieke hartkloppingen, een drukkend gevoel of pijn op de borst, verminderde inspanningstolerantie en dyspneu, duizeligheid, slaapstoornissen, en in ernstigere maar zeldzame gevallen tot hypotensie, bewustzijnsverlies, acuut hartfalen of zelfs cardiogene shock. Bovendien kunnen hartritmestoornissen (voorkamerfibrillatie of -flutter) zich aanvankelijk manifesteren als een beroerte. Er zijn drie mogelijke benaderingen. De eerste houdt in dat je, naast het aanpakken van eventuele risico- of uitlokkende factoren, de patiënt gewoon opvolgt, als de symptomen mild zijn. Een tweede, meer actieve houding, is het toedienen van anti-aritmica. Over het algemeen verlagen ze de hartslag. In theorie is er een breed scala aan deze geneesmiddelen, maar in de klinische praktijk gebruiken we er slechts enkele van. Het gaat dan vooral om bètablokkers en flecaïnide. Andere middelen, zoals disopyramide, worden eerder als tweede- of derdelijnsmedicatie ingezet. Anti-aritmica hebben verschillende effecten, de werking ervan is meervoudig en daarom moeten ze altijd gebruikt worden met volledige kennis van de bijwerkingen en contra-indicaties. Toch kunnen ook artsen die niet thuis zijn in de ritmologie doorgaans zonder veel gevaar bètablokkers voorschrijven. De derde benadering ten slotte houdt in dat men het stukje hartweefsel dat de hartritmestoornis veroorzaakt, wegschroeit met een katheter. Ablatie berust op twee technieken: radiofrequente katheterablatie en cryotherapie met speciale sondes. Voor de behandeling van VKF zijn ze relatief gelijkwaardig als je kijkt naar de resultaten op grote schaal voor deze indicatie, dus is er ruimte voor de persoonlijke voorkeur van de (interventie)cardioloog. Maar voor de meeste ritmestoornissen die met ablatie kunnen behandeld worden, zal de eerste keuze doorgaans vallen op radiofrequentie, omdat die techniek veelzijdiger is dan cryotherapie, die vooral voor de ablatie van VKF wordt toegepast. Histologisch onderzoek toont aan dat radiofrequente ablatie de weefselstructuur wellicht iets meer aantast dan cryo-ablatie - beschouwd als "zachter" - maar dit verschil lijkt klinisch niet relevant. In ieder geval zijn er weinig contra-indicaties voor ablatie. Ze hebben voornamelijk te maken met een slechte algemene gezondheidstoestand of beperkte levensverwachting van de patiënt, kortom omstandigheden die leiden tot een ongunstige risico-batenverhouding. De meest voorkomende complicaties treden op in de liesstreek, waar de femorale ader wordt aangeprikt (bloedingen, pseudoaneurysma's, arterioveneuze fistels). Dit soort complicaties wordt aanzienlijk teruggedrongen wanneer de katheters onder echogeleiding in de lies worden ingebracht. Momenteel wordt VKF ingedeeld in twee hoofdvormen: intermitterende of paroxysmale VKF, die per definitie minder dan zeven dagen duurt, en de persistente vorm. Bij die laatste kan afgezien worden van ablatie als de patiënt de VKF goed verdraagt of als de kans dat het sinusritme zich herstelt gering wordt geacht. Persistente VKF waarbij men niet langer probeert om het sinusritme te herwinnen, wordt gekwalificeerd als permanente VKF. Hoe langer de patiënt in VKF verkeert, hoe kleiner de kans op een succesvolle ablatie. Anderzijds, hoe symptomatischer de patiënt is, hoe meer baat hij of zij kan hebben bij de procedure. In elk geval zal de beslissing om al dan niet tot ablatie over te gaan bij de patiënt liggen, op basis van de verstrekte informatie. We weten dat paroxysmale VKF een lager risico op trombo-embolie met zich meebrengt dan persistente VKF. Volgens de huidige wetenschappelijke aanbevelingen zou echter niet de duur van de VKF-episodes, maar de CHA?DS?-VASc-score de doorslag moeten geven bij de beslissing om anticoagulantia op te starten. Het risico op ernstige bloedingen kan worden ingeschat met behulp van de HAS-BLED-score. Als die waarde hoog is, moet de patiënt nauwlettend(er) in de gaten worden gehouden, maar doorgaans vormt dit geen contra-indicatie voor antistolling. De gerandomiseerde EAST-AFNET 4-studie die twee jaar geleden in de NEJM (1) verscheen, rapporteerde positieve resultaten in dit opzicht. Men vergeleek een aanpak van actieve sinusritmehandhaving (a.d.h.v. anti-aritmica en/of ablatie) met een behandeling die het hartritme onder controle hield via bètablokkers, bij patiënten die sinds minder dan een jaar VKF hadden, risico liepen op een beroerte en anticoagulantia innamen. Het aantal voorvallen was significant lager in de eerste groep, evenals het aantal beroertes en cardiovasculaire sterfgevallen. Bovendien, en in tegenstelling tot eerdere studies, toonde EAST-AFNET-4 geen significante toename van het aantal hospitalisatiedagen voor het actief handhaven van het sinusritme. De reden voor deze gunstige resultaten is vermoedelijk te wijten aan het feit dat de huidige methoden minder bijwerkingen met zich meebrengen dan vroeger. Moet verder opgevolgd worden met studies die vergelijkbare resultaten opleveren. Naast pijn, afwijkingen op de implantatieplaats (met of zonder tekenen van infectie) en de verschillende alarmen die waarschuwen voor een defect of een batterij die bijna leeg is, kan de patiënt een ICD-schok krijgen op de borst (vergelijkbaar met een airbag die uitklapt). Als deze schok eenmalig is en de algemene toestand van de patiënt verder normaal is, moet hij of zij idealiter binnen 24 tot 48 uur onderzocht worden om het ICD-apparaat na te zien en te proberen te begrijpen wat er is gebeurd. Als de patiënt echter meerdere schokken achter elkaar krijgt, bel dan de ambulance of ga naar de spoedeisende hulp om de situatie zo snel mogelijk op te lossen: de oorzaak kan ofwel een terugkerende aritmie ('elektrische storm') ofwel een storing van het apparaat zijn. Belangrijk om op te merken: in sommige gevallen voelt de patiënt geen schok. Hij of zij kan een syncope krijgen als gevolg van de ritmestoornis en opnieuw bij bewustzijn komen, zonder te begrijpen wat er is gebeurd.