Bij kinderen met een beginnende diabetes type 1 zijn typische klachten polyurie met een toegenomen dorstgevoel en polydipsie, vermagering en vermoeidheid. Dit klachtenpatroon stelt zich acuut in, over een tijdspanne van één tot vier weken. Bij aanmelding stelt men ketoacidose vast in 40% tot 60% van de gevallen. In ernstige gevallen is de ketoacidose potentieel levensbedreigend.

Kinderen met diabetes type 1 hebben onmiddellijk nood aan insuline. Hoe jonger ze zijn, hoe sneller de insulineproductie in de pancreas afneemt. Daardoor is de glycemie in deze leeftijdscategorie moeilijker onder controle te brengen. Sommige patiënten hebben vlak na diagnose een honeymoonfase: doordat insuline van buitenaf wordt toegediend, komt de pancreas tot rust, waardoor hij tijdelijk weer beter gaat functioneren. De dosissen insuline kunnen dan worden verlaagd of soms helemaal afgeschaft. Jammer genoeg duurt de honeymoonfase zelden langer dan twaalf maanden.

"Bij een persoon met symptomen volstaat één van de volgende drie bevindingen om de diagnose van diabetes te bevestigen: een nuchtere glycemie >125 mg/dl, een glycemie ?200mg/dl willekeurig geprikt, of een HbA1c ?6,5%", zegt prof. Hilbrands. "In een dergelijke situatie is een dringende doorverwijzing naar de diabetoloog/endocrinoloog aangewezen. Verdere bevestiging dat het wel degelijk gaat om diabetes type 1, is mogelijk door gebruik van biologische merkers. Daar kom ik later op terug."

Misclassificatie

Patiënten met diabetes type 1 vertegenwoordigen 5% tot 10% van alle diabetespatiënten, wat neerkomt op zowat 60.000 patiënten met diabetes type 1 in België. "Die gegevens moet men echter met voorzichtigheid interpreteren", weet de Brusselse diabetoloog. "Er bestaat immers heel wat misclassificatie. Geschat wordt dat 40% van de gevallen van nieuwe diabetes type 1 verkeerdelijk als een type 2 wordt gediagnosticeerd. Misclassificatie is vooral een probleem bij personen die diabetes type 1 ontwikkelen als volwassene. Verschillende verklaringen zijn hier aan de orde. Artsen zijn er zich nog onvoldoende van bewust dat diabetes type 1 ook op volwassen leeftijd kan ontstaan. Bovendien presenteert diabetes type 1 zich bij volwassenen soms als een type 2, omdat de patiënt niet meteen nood heeft aan insuline. Men is de jongste jaren tot het besef gekomen dat diabetes type 1 een heterogene aandoening is, in die zin dat niet alle patiënten even snel hun bètacellen verliezen. Dat verklaart ook waarom de typische symptomen (polyurie, polydipsie) alsook ketoacidose bij volwassen patiënten minder vaak aanwezig zijn. Reken daarbij de toenemende prevalentie van obesitas (ook bij jongeren en kinderen), waardoor men bij gestoorde glycemiewaarden nogal eens onmiddellijk aan diabetes type 2 denkt."

Nochtans is het belangrijk de diagnose van diabetes type 1 vroegtijdig te stellen. Robert Hilbrands: "Bij sommige volwassen patiënten met diabetes type 1 kan men weliswaar enige tijd de glycemie onder controle houden met orale middelen tegen diabetes. Toch is het raadzaam zo snel mogelijk insuline te introduceren, omdat men daarmee de verdere vernietiging van de bètacellen kan afremmen. Hoe meer men bij diabetes type 1 van de pancreas vraagt, hoe sneller hij verder beschadigd raakt. Vandaar ook dat men moet vermijden een volwassen patiënt met diabetes type 1 zonder insulinenood te behandelen met een sulfonylureum, omdat een dergelijk middel de pancreas tot productie van insuline gaat aanzetten, en hem zodoende buitensporig onder druk zet. Vermelden we hier ook de SGLT2-remmers, die bij patiënten met diabetes type 1 het risico op ketoacidose verhogen."

Vuistregel

Als vuistregel geeft prof. Hilbrands mee wanneer men bij een gestoorde glycemie het best meteen aan diabetes type 1 denkt: bij een patiënt op jonge leeftijd (< 40 jaar); bij oudere patienten indien een lage BMI (< 25 kg/m2); in aanwezigheid van andere auto-immune aandoeningen (bijvoorbeeld van de schildklier) bij de patiënt of zijn naasten; als de diabetes moeilijk onder controle te krijgen is met orale medicatie; als er gemakkelijk ketoacidose optreedt (bijvoorbeeld bij infecties); als er sprake is van onverklaard gewichtsverlies.

In aanwezigheid van één of meerdere van deze criteria loont het de moeite snel antistoffen tegen de pancreas op te sporen. Bij diagnose is auto-immune diabetes type 1 pas uitgesloten als de bepaling van autoantistoffen negatief uitvalt. Bij kinderen tot volwassenen jonger dan 30 jaar zijn er vaak verschillende types antistoffen aanwezig, waaronder meestal antistoffen tegen insuline. Bij oudere volwassenen doseert men voornamelijk de GAD-antistoffen (GAD staat voor glutamic acid decarboxylase) en eilandjescelantistoffen; deze antistoffen kunnen in het verloop van de ziekte verdwijnen.

Ook het meten van C-peptide kan helpen bij de diagnose van diabetes type 1. "Maar dat is toch een wat moeilijker te interpreteren test", relativeert prof. Hilbrands. "Een hoge glycemie met een laag C-peptide, wijst waarschijnlijk wel op een diabetes type 1. Maar zoals al gezegd, is niet bij iedereen het insulinetekort even groot op het ogenblik van de diagnose. Bovendien blokkeren hoge glucosewaarden (nog verder) de insulineproductie vanuit de pancreas (glucotoxiciteit). Alleen al daardoor kan men een laag C-peptide meten. Daarom meten we C-peptide het best pas een maand nadat de patiënt met insuline gestabiliseerd is, om zicht te krijgen op de residuele pancreasfunctie."

Belgisch Diabetes Register

Alle patiënten met diabetes onder de leeftijd van 40 jaar, van welk type ook, kunnen worden geregistreerd in het Belgisch Diabetes Register (BDR). Het register maakt epidemiologisch onderzoek en het opzetten van interventiestudies mogelijk. Bovendien krijgen geregistreerde patiënten opsporingstests voor antistoffen terugbetaald, zelfs als ze oorspronkelijk geregistreerd zijn met diabetes type 2. Ook eerstegraadsverwanten van de patiënt met type 1 diabetes kunnen gratis gescreend worden op antilichamen, eveneens tot de leeftijd van 40 jaar. "Omdat diabetes type 1 gedeeltelijk genetisch bepaald is, is een dergelijke screening nuttig", zegt prof. Hilbrands. "Het resultaat is vaak geruststellend: van alle eerstegraadsverwanten die we screenen, heeft meer dan 90% een laag risico. Gescreende personen worden bovendien gratis opgevolgd gedurende vier jaar. Laat ik dit nog meegeven: bij personen met een verhoogd risico is de kans dat ze effectief diabetes type 1 ontwikkelen, des te kleiner naarmate ze ouder zijn."

www.bdronline.be Info: contact@bdronline.be of 02/477.45.46

Monogene en andere speciale vormen van diabetes

Misclassificatie van patiënten met diabetes type 1 treedt niet alleen op met het type 2, maar ook met monogene diabetes, waaronder MODY (maturity onset diabetes of the young). Deze aandoening treedt op naar aanleiding van een mutatie in één gen, die autosomaal dominant overgeërfd wordt. Er zijn verschillende genen beschreven die MODY kunnen uitlokken, en er komen er nog steeds bij. De diagnose wordt vaak gesteld op volwassen leeftijd, maar vóór de leeftijd van 25 jaar. Suggestief zijn een belangrijk familiaal voorkomen en een negatieve opsporingstest voor antilichamen. Sommige vormen van MODY kunnen worden behandeld met orale medicatie, andere gaan gepaard met snel optredende nood aan insuline. Het risico op complicaties verschilt naargelang de onderliggende mutatie. Ook hier kan het Belgisch Diabetes Register helpen voor advies aan de patiënt en screening bij de familieleden.

Mitochondriale diabetes is een andere vorm van monogene diabetes. De ziekte komt familiaal voor, en wordt uitsluitend via de moeder overgeërfd. Men moet eraan denken bij de kinderen van een moeder met diabetes en als er tegelijk gehoorverlies bestaat (maternally inherited diabetes and deafness, MIDD).

Vermelden we ten slotte dat een kankerbehandeling met checkpointremmers in zeer zeldzame gevallen (< 1% van de behandelde patiënten) een fulminante vorm van diabetes kan veroorzaken, met een snel optredende insulinenood en ketoacidose. De verstoorde glycemie wordt bij deze patiënten nogal eens te snel toegeschreven aan het effect van corticoïden, die vaak deel uitmaken van de behandeling, waardoor de diagnose soms te laat wordt gesteld. Antistoffen zijn niet altijd aanwezig.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met:

?? Het klinisch beeld dat bij kinderen met diabetes type 1 bestaat op het ogenblik van de diagnose.

?? De honeymoonfase.

?? Oorzaken van misclassificatie van diabetes type 1 als diabetes type 2.

?? Het belang van een vroegtijdige diagnose en behandeling met insuline.

?? Criteria om te denken aan diabetes type 1 en antistoffen te doseren.

?? Beperkingen van C-peptide bij de diagnose van diabetes type 1.

?? Diensten aangeboden door het Belgisch Diabetes Register bij diabetes type 1.

?? Monogene en andere speciale vormen van diabetes.

Bij kinderen met een beginnende diabetes type 1 zijn typische klachten polyurie met een toegenomen dorstgevoel en polydipsie, vermagering en vermoeidheid. Dit klachtenpatroon stelt zich acuut in, over een tijdspanne van één tot vier weken. Bij aanmelding stelt men ketoacidose vast in 40% tot 60% van de gevallen. In ernstige gevallen is de ketoacidose potentieel levensbedreigend. Kinderen met diabetes type 1 hebben onmiddellijk nood aan insuline. Hoe jonger ze zijn, hoe sneller de insulineproductie in de pancreas afneemt. Daardoor is de glycemie in deze leeftijdscategorie moeilijker onder controle te brengen. Sommige patiënten hebben vlak na diagnose een honeymoonfase: doordat insuline van buitenaf wordt toegediend, komt de pancreas tot rust, waardoor hij tijdelijk weer beter gaat functioneren. De dosissen insuline kunnen dan worden verlaagd of soms helemaal afgeschaft. Jammer genoeg duurt de honeymoonfase zelden langer dan twaalf maanden. "Bij een persoon met symptomen volstaat één van de volgende drie bevindingen om de diagnose van diabetes te bevestigen: een nuchtere glycemie >125 mg/dl, een glycemie ?200mg/dl willekeurig geprikt, of een HbA1c ?6,5%", zegt prof. Hilbrands. "In een dergelijke situatie is een dringende doorverwijzing naar de diabetoloog/endocrinoloog aangewezen. Verdere bevestiging dat het wel degelijk gaat om diabetes type 1, is mogelijk door gebruik van biologische merkers. Daar kom ik later op terug." Patiënten met diabetes type 1 vertegenwoordigen 5% tot 10% van alle diabetespatiënten, wat neerkomt op zowat 60.000 patiënten met diabetes type 1 in België. "Die gegevens moet men echter met voorzichtigheid interpreteren", weet de Brusselse diabetoloog. "Er bestaat immers heel wat misclassificatie. Geschat wordt dat 40% van de gevallen van nieuwe diabetes type 1 verkeerdelijk als een type 2 wordt gediagnosticeerd. Misclassificatie is vooral een probleem bij personen die diabetes type 1 ontwikkelen als volwassene. Verschillende verklaringen zijn hier aan de orde. Artsen zijn er zich nog onvoldoende van bewust dat diabetes type 1 ook op volwassen leeftijd kan ontstaan. Bovendien presenteert diabetes type 1 zich bij volwassenen soms als een type 2, omdat de patiënt niet meteen nood heeft aan insuline. Men is de jongste jaren tot het besef gekomen dat diabetes type 1 een heterogene aandoening is, in die zin dat niet alle patiënten even snel hun bètacellen verliezen. Dat verklaart ook waarom de typische symptomen (polyurie, polydipsie) alsook ketoacidose bij volwassen patiënten minder vaak aanwezig zijn. Reken daarbij de toenemende prevalentie van obesitas (ook bij jongeren en kinderen), waardoor men bij gestoorde glycemiewaarden nogal eens onmiddellijk aan diabetes type 2 denkt." Nochtans is het belangrijk de diagnose van diabetes type 1 vroegtijdig te stellen. Robert Hilbrands: "Bij sommige volwassen patiënten met diabetes type 1 kan men weliswaar enige tijd de glycemie onder controle houden met orale middelen tegen diabetes. Toch is het raadzaam zo snel mogelijk insuline te introduceren, omdat men daarmee de verdere vernietiging van de bètacellen kan afremmen. Hoe meer men bij diabetes type 1 van de pancreas vraagt, hoe sneller hij verder beschadigd raakt. Vandaar ook dat men moet vermijden een volwassen patiënt met diabetes type 1 zonder insulinenood te behandelen met een sulfonylureum, omdat een dergelijk middel de pancreas tot productie van insuline gaat aanzetten, en hem zodoende buitensporig onder druk zet. Vermelden we hier ook de SGLT2-remmers, die bij patiënten met diabetes type 1 het risico op ketoacidose verhogen." Als vuistregel geeft prof. Hilbrands mee wanneer men bij een gestoorde glycemie het best meteen aan diabetes type 1 denkt: bij een patiënt op jonge leeftijd (< 40 jaar); bij oudere patienten indien een lage BMI (< 25 kg/m2); in aanwezigheid van andere auto-immune aandoeningen (bijvoorbeeld van de schildklier) bij de patiënt of zijn naasten; als de diabetes moeilijk onder controle te krijgen is met orale medicatie; als er gemakkelijk ketoacidose optreedt (bijvoorbeeld bij infecties); als er sprake is van onverklaard gewichtsverlies. In aanwezigheid van één of meerdere van deze criteria loont het de moeite snel antistoffen tegen de pancreas op te sporen. Bij diagnose is auto-immune diabetes type 1 pas uitgesloten als de bepaling van autoantistoffen negatief uitvalt. Bij kinderen tot volwassenen jonger dan 30 jaar zijn er vaak verschillende types antistoffen aanwezig, waaronder meestal antistoffen tegen insuline. Bij oudere volwassenen doseert men voornamelijk de GAD-antistoffen (GAD staat voor glutamic acid decarboxylase) en eilandjescelantistoffen; deze antistoffen kunnen in het verloop van de ziekte verdwijnen. Ook het meten van C-peptide kan helpen bij de diagnose van diabetes type 1. "Maar dat is toch een wat moeilijker te interpreteren test", relativeert prof. Hilbrands. "Een hoge glycemie met een laag C-peptide, wijst waarschijnlijk wel op een diabetes type 1. Maar zoals al gezegd, is niet bij iedereen het insulinetekort even groot op het ogenblik van de diagnose. Bovendien blokkeren hoge glucosewaarden (nog verder) de insulineproductie vanuit de pancreas (glucotoxiciteit). Alleen al daardoor kan men een laag C-peptide meten. Daarom meten we C-peptide het best pas een maand nadat de patiënt met insuline gestabiliseerd is, om zicht te krijgen op de residuele pancreasfunctie."