De acute astma-aanval

Een astma-aanval kenmerkt zich door een acute achteruitgang van controle over de astmaklachten, met een daling van de piekflow en symptomen van bronchoconstrictie tot gevolg. Onderliggend aan deze crisissituatie is een toename van de inflammatie in de lage luchtwegen, die kan worden uitgelokt door verschillende prikkels, zoals een virale luchtweginfectie, inspanning, emotie, allergenen, hitte, rook, ... "Het is belangrijk te beseffen dat inflammatie onderliggend is aan een astma-aanval, wat betekent dat die samen met de bronchoconstrictie moet worden behandeld", zegt dr. Yentl Driesen (kinderlongarts, dienst pediatrie ZNA-ziekenhuizen, consulent UZA). Bij volwassenen kan men een follow-up van de piekflow overwegen, om aan de hand van dalende waarden op een aanval te anticiperen door tijdige aanpassing van de onderhoudsmedicatie. Bij kinderen is deze techniek veel minder ingeburgerd, omdat ze het manoeuvre vaak niet correct uitvoeren, waardoor de resultaten maar moeilijk kunnen worden geïnterpreteerd. Daarom wordt de diagnose van een astma- aanval bij kinderen klinisch gesteld. Uiteraard denkt men aan een astma- aanval als een kind met een reeds gediagnosticeerd astma ademnood krijgt. Breder gezien moet men bij ieder kind met ademnood aan een astma-aanval denken. Naast ademnood kan het kind hoest, tachypneu, intercostale tirage en neusvleugelen vertonen. Het kan spontaan rechtop gaan zitten en angstig zijn. Soms wordt praten moeilijk. In ernstige gevallen is er sprake van een verminderd bewustzijn of slaapt het kind van uitputting. Vaak hoort men bij auscultatie wheezing, maar wheezing betekent niet noodzakelijk dat het kind astma heeft. De andere vaak voorkomende oorzaak van acute wheezing bij kinderen is aspiratie van een vreemd voorwerp. Het verhaal hierbij is meestal typisch: verslikken, plotse hoest gevolgd door ademnood, vaak wat inspiratoire stridor. De wheezing is in dit geval mogelijk enkelzijdig of asymmetrisch hoorbaar. Voorts moet men bij acute wheezing denken aan een anafylactische reactie. Wheezing kan ook worden gehoord bij pneumonie of bij bronchiolitis bij zuigelingen en peuters. Andersom kan wheezing bij astma ook afwezig zijn. Dat is bijvoorbeeld het geval bij een zeer lichte bronchoconstrictie, waarbij de wheezing alleen hoorbaar wordt tijdens geforceerde expiratie. Aan het andere uiterste van het spectrum hoort men geen wheezing meer bij zeer ernstige, veralgemeende bronchoconstrictie (silent chest). Aan de hand van de kliniek kan men de ernst van de aanval evalueren. "Belangrijk voor de eerste lijn zijn de alarmsymptomen die moeten aansporen tot een onmiddellijke doorverwijzing naar de spoed: een verlaagde zuurstofsaturatie, silent chest, de onmogelijkheid om te praten, en een verminderd bewustzijn", aldus dr. Driesen. "Daarbij moet gezegd dat een kind met een ernstige astma-aanval maar toch een goede zuurstofsaturatie, om de twintig minuten opnieuw geëvalueerd moet worden. Als dit op de huisartspraktijk of wachtpost niet mogelijk blijkt, is een doorstroom naar de spoed eveneens aangewezen." Voor het evalueren van de ernst van een astma-aanval bestaan er score-instrumenten, zoals de Qureshi-score en de Pediatric Respiratory Assessment Measure. Die scores zijn handig, maar voor de dagelijkse praktijk kan men het beleid vlot bepalen als men de ernst van de astma-aanval stratificeert in vier categorieën. · Bij een milde aanval kan het kind gewoon spreken, heeft een SpO2 > 94% en maakt geen gebruik van zijn ademhalingsspieren. Milde aanvallen kunnen doorgaans ambulant worden behandeld. Geef 4-6 puffs salbutamol (100 µg/puff). Indien goede respons: herhalen om de 3-4 uur tot de ademnood en wheezing verdwijnen. "In dit verband moet gezegd dat het bij kinderen met een astma-aanval belangrijk is om in te zetten op snelle bronchodilatatie", commentarieert dr. Driesen. "Sommige richtlijnen bevelen aan een vrij uitgesproken astma-aanval te behandelen met twee puffs salbutamol. Dat werkt niet. Artsen moeten niet bang zijn om die hogere dosissen te gebruiken. De prioriteit is om de luchtwegen open te zetten. Dat er daardoor tachycardie optreedt, nemen we erbij." · Het andere extreem is levensbedreigend astma, met als kenmerken: SpO2 < 90%, zwakke ademarbeid, silent chest, cyanose, geen spraak, gewijzigd bewustzijn, bradycardie. Deze kinderen worden met de MUG naar het ziekenhuis getransporteerd. Onderweg krijgen ze een aerosol met salbutamol, ipratropium en zuurstof, en gaan bij aankomst in het ziekenhuis onmiddellijk naar PICU. · Tussen beide in definieert men in eerste instantie de matige aanval: SpO2 92%-94%, het kind spreekt normaal, heeft een normaal bewustzijn en vertoont een minimaal gebruik van hulpademhalingsspieren. · Ten slotte definieert men de ernstige aanval als volgt: SpO2 < 92%, het kind spreekt zeer moeilijk (maximaal enkele losse woorden) en gebruikt duidelijk zijn hulpademhalingsspieren. Adem- en hartritme zijn afwijkend. Ademritme: onder 5 jaar: > 40/min - boven 5 jaar: > 30/min. Hartritme: onder 5 jaar: > 130/min - boven 5 jaar: > 120/min. Bij een matige of ernstige aanval geeft men - naast zuurstof - 2 puffs (100 µg/puff) salbutamol. Ideaal wordt de behandeling opgetitreerd: na twee minuten geeft men opnieuw 2 puffs tot een maximum van 6 puffs bij kinderen < 5 jaar, en 10 puffs > 5 jaar. "Omdat op de spoeddienst niet altijd de mogelijkheid bestaat dit arbeidsintensieve schema toe te passen, mag men ook de maximale hoeveelheid puffs (bepaald door de leeftijd) in één keer toedienen", weet dr. Driesen. Onmiddellijk daarna dient men ook nog eens 4 puffs ipratropium (20 µg/puff) toe. Vervolgens is het de beurt aan de systemische corticoïden. De bedoeling is deze middelen binnen het halfuur na het begin van de behandeling toe te dienen. Toedienen mag indien mogelijk langs de mond (prednisolon 1 tot 2 mg/ kg met een maximum van 40 mg), anders intraveneus - gezegd moet wel dat de stress van de prik de bronchoconstrictie kan doen toenemen. De behandeling met salbutamol en ipratropium wordt om de twintig minuten herhaald, gedurende een uur. Op dat ogenblik wordt de zuurstofsaturatie opnieuw gemeten en de auscultatie herhaald. Indien geen verbetering optreedt, dan kan men proberen verdere bronchodilatatie tot stand te brengen met intraveneus magnesiumsulfaat. "Deze behandeling geeft mooie resultaten", aldus Yentl Driesen. "We kunnen er mogelijk mee voorkómen dat het kind op PICU moet worden opgenomen, waar het als laatste redmiddel intraveneus salbutamol krijgt." Aanvullend onderzoek (RX thorax, bloedonderzoek) is bij een astma-aanval meestal niet nodig, tenzij bij levensbedreigend astma of bij vermoeden van andere oorzaak (vreemd lichaam in de luchtwegen). Na de acute aanval wordt de salbutamol afgebouwd op geleide van de kliniek. De systemische corticoïden worden drie tot vijf dagen toegediend. Kinderen die bij een astma-aanval systemische corticoïden nodig hebben, moeten een onderhoudsbehandeling krijgen. Hadden ze die al voordien, dan moet de onderhoudsbehandeling gedurende twee tot vier weken verhoogd worden, om de onderliggende inflammatie onder controle te krijgen. Daarna mag men opnieuw afbouwen. Kinderen die niet worden gehospitaliseerd, kunnen het best na een paar dagen, en verder na een paar weken worden teruggezien, om na te gaan of alles wel onder controle is. Belangrijk is ook te beoordelen of er allergische prikkels meespelen. En tenslotte: of een al aan de gang zijnde onderhoudsmedicatie wel correct wordt ingenomen. Extra educatie kan nuttig zijn. In de ambulante setting is het belangrijk met het kind en zijn ouders een geschreven noodplan te ontwikkelen. De bedoeling is astma-aanvallen vroegtijdig te herkennen en te bepalen wat de ouders bij een (beginnende) aanval alvast zelf kunnen doen. Hoeveel puffs salbutamol moet men geven bij ademnood? Wat is de maximale dosis? Wat zijn de criteria om medische hulp te zoeken? "De ouders moeten ook duidelijk begrijpen dat er bij een beginnende astma-aanval een doseeraërosol met voorzetkamer moet worden gebruikt, want voor alle andere toestellen is een inhalatiekracht nodig waarover een patiënt met een astma-aanval niet beschikt", zegt dr. Driesen nog.