COPD en covid-19, een duivels koppel

In België wordt geschat dat ongeveer 680.000 personen lijden aan COPD. Daarvan zijn er ongeveer 300.000 met een gekende diagnose. De andere helft heeft COPD zonder het zelf te weten. De aandoening treft vooral rokers vanaf 50 jaar en de prevalentie neemt toe met de leeftijd. In tegenstelling tot astma, waar de bronchusobstructie reversibel is, is die bij COPD blijvend en onomkeerbaar. COPD is de vijfde doodsoorzaak ter wereld en de prevalentie zal in de toekomst nog verder stijgen. Gezien de verwoestende impact van covid-19 op de longen, is het vrij logisch dat COPD-patiënten met chronische bronchitis en emfyseem nog meer risico lopen en zwaardere longletsels oplopen dan patiënten met een aanvankelijk normale longfunctie. Of COPD-patiënten vatbaarder zijn voor virale infectie van SARS-CoV-2 en ook zwaardere symptomen vertonen is echter niet zo makkelijk objectiveerbaar. Vooreerst gaat in de meeste publicaties de grootste aandacht naar gehospitaliseerde patiënten, en veel minder naar ambulante gevallen. Daarbij komt dat COPD, ook in de pre-covidperiode, vaak ondergediagnosticeerd blijft, terwijl door overbelasting van de ziekenhuisdiensten alle aandacht nu gaat naar de behandeling van covidpatiënten, en veel minder naar de precieze investigatie van de COPD-pathologie. Aangezien de covid-19-epidemie in China is ontstaan, kwamen de eerste vaststellingen over het verband tussen beide pathologieën logischerwijs ook uit het Verre Oosten. In ziekenhuizen bleek dat meer dan 10% van de covidpatiënten ook aan COPD leed. Later werd ongeveer dezelfde prevalentie vastgesteld in New York City, Seattle, Italië, Spanje en het Verenigd Koninkrijk, met echter grote variaties gaande van 4 tot zelfs 38%. Vermeldenswaard is wel dat andere comorbiditeiten, zoals hypertensie en diabetes, bij gehospitaliseerde covid-19-patiënten nog vaker voorkwamen dan COPD. Onderzoek over comorbiditeiten bij meer dan 1.500 patiënten in China wees er op dat bijna twee derde van de covidpatiënten met zware pathologie een voorgeschiedenis van COPD had, en dat dit ook het geval was voor één vierde van de overlijdens. Hieruit blijkt dat COPD het risico op zware verwikkelingen en op overlijden bij covid-19-besmetting sterk verhoogt. De vraag stelt zich dus welke onderliggende mechanismen hiervan de oorzaak zijn. Volgens recent onderzoek zou de manier waarop het SARS-CoV-2 er in slaagt om de cellen binnen te dringen bij COPD en bij rokers niet helemaal hetzelfde zijn als bij andere patiënten. Zoals SARS-CoV, verantwoordelijk voor de epidemies van 2002-2003, vertoont SARS-CoV-2 aan zijn oppervlakte een aantal glycoproteïne 'spikes' die, na activatie door het cellulair serineprotease TMPRSS2, zich binden op de ACE-2-receptoren van de celwand, waardoor het virus er in slaagt om, zoals een sleutel op een slot, de cel binnen te dringen en te beschadigen. Nu blijkt dat de ACE-2-expressie bij COPD significant hoger is dan bij andere patiënten. Bij rokers zou dat trouwens ook het geval zijn, vergeleken met mensen die al geruime tijd niet meer of nooit gerookt hebben. Een hogere ACE-2-expressie wordt immers ook geassocieerd met een chronische blootstelling aan nicotine. Nochtans moet ook worden vermeld dat ACE-2-expressie alleen niet noodzakelijk leidt tot een hogere vatbaarheid voor de ziekte noch voor zwaardere verwikkelingen. Daarenboven is deze expressie in de mucosa van de lagere luchtwegen relatief kleiner dan in het neusepitheel, terwijl de zware pathologie zich vooral in de longen voordoet. Vraag is ook in welke mate de gebruikelijke medische behandeling van COPD met inhalatie- en systemische corticoïden, kort- en langwerkende bèta2-agonisten en kort- en langwerkende muscarine-antagonisten de kans op infecties bij covid-19 verminderen dan wel vermeerderen. Zijn ze wel nuttig of brengen ze meer schade toe? Bij astma is aangetoond dat inhalatiecorticoïden de ACE-2-expressie in epitheelcellen verminderen. Hierdoor zou dan ook de kans op virale besmetting bij COPD wellicht verminderen, maar dat blijft hypothetisch. Tot bewijs van het tegendeel is verdere behandeling met inhalatoren dan ook aangewezen, maar is een hogere dosis als preventieve maatregel tegen covid-19-besmetting niet aan de orde. Wat betreft de systemische behandeling van COPD met corticoïden, blijkt uit een vorige SARS-epidemie dat ze eerder schadelijk zou zijn, met vertraagde virale clearance en verhoogde kans op psychose. Bij MERS (Middle East Respiratory Syndrome) zou ze zelfs tot hogere mortaliteit geleid hebben. Anderzijds hebben preliminaire gegevens in het Verenigd Koninkrijk aangetoond dat dexamethasone de mortaliteit van covid-19 bij zwaar zieke patiënten met een derde kon verminderen. Die resultaten hebben er toe geleid dat dexamethasone een standaardbehandeling is geworden voor ernstig zieke covid-19-patiënten, zowel voor diegenen met als zonder COPD. Naast de grotere risico's op levensbedreigende verwikkelingen voor COPD-patiënten die met covid-19 worden geconfronteerd, zijn er ook bijkomende nadelen en 'collateral damage' aan de epidemie verbonden, omdat deze patiënten door overbelasting van artsen en ziekenhuizen het nu met minder medische follow-up en revalidatie moeten stellen. Bij een exacerbatie van hun longpathologie zullen ze uit vrees voor besmetting ook vaker thuis blijven, en wordt hun noodzakelijke verzorging in het ziekenhuis uitgesteld. Dit wordt trouwens ook voor andere aandoeningen vastgesteld, waaronder hartaandoeningen en kankers, met alle nare gevolgen van dien.