Beleid bij een 'knobbel in de borst'

Ongeveer 60% van de borstcarcinomen worden door de patiënte zelf gedetecteerd bij inspectie of palpatie van de borsten. Meestal zal de vrouw zich in eerste instantie tot de huisarts richten. "Een normale mammografie in een recent verleden is geen argument om geen verdere stappen te ondernemen", zegt prof. Peter Van Dam (coördinator Multidisciplinair Oncologisch Centrum Antwerpen). "Iedere nieuwe zwelling verdient de aandacht. Sommige vrouwen hebben zeer klierrijke borsten waarin een afwijking zich op mammo- of echografie mogelijk niet aftekent, terwijl die er wel is." Naast de persoonlijke anamnese (wanneer werd het letsel vastgesteld, gynaecologische en algemene gezondheidstoestand), is ook de familiale anamnese belangrijk. Het risico op borstkanker neemt toe met de leeftijd, maar de curve is steiler bij een vrouw van wie de moeder of de zus borstkanker hebben (gehad). Het fysisch onderzoek gaat van start met de inspectie: zwelling, roodheid, huid- en/of tepelretractie, symmetrie. Vandaar dat men de patiënte niet alleen in liggende houding moet onderzoeken, maar ook zittend met opgeheven armen. In die laatste positie kan een huidretractie zichtbaar worden, die anders niet duidelijk te merken is. In liggende houding vlakt het onderste gedeelte van de borst zich wat uit, waardoor dan weer afwijkingen in de onderste kwadranten vlotter worden gepalpeerd. Palpeer met vlakke hand. "Als je in de borst knijpt, voel je allerlei knobbelige structuren die de interpretatie van het onderzoek bemoeilijken", aldus prof. Van Dam. "Onder de vlakke hand wordt de weerstand uitgeoefend door een massa duidelijker aangevoeld." Hij wijst erop dat er - in vergelijking met andere tumoren - weleens met overdreven ongerustheid wordt gereageerd op een vermoeden van borstkanker. Daarom is het belangrijk dat de eerstelijnsarts zich strikt aan de aanbevelingen houdt. "De beste richtlijn is voor mij die van het Nederlands Huisartsen Genootschap", geeft hij aan. Verwijscriteria zijn: · Een onregelmatig, slecht afgelijnd knobbeltje. · Een knobbeltje dat vastzit aan de huid of de musculus pectoralis. · Gelijk welk knobbeltje bij een postmenopauzale vrouw (deze vrouwen hebben immers inactief klierweefsel). "Bij premenopauzale vrouwen (40-50 jaar) is de situatie moeilijker in te schatten", commentarieert Peter Van Dam. "Als ze veel actief klierweefsel hebben, kunnen er onder invloed van hormonale veranderingen indichtingen ontstaan." · Een eczemateuze tepel, die niet goed reageert op een topische behandeling met corticosteroïden na twee tot drie weken. In dat geval kan er sprake zijn van de ziekte van Paget, een zeldzame vorm van borstkanker. · Huid- en/of tepelretractie. Peter Van Dam: "Bij oudere dames kunnen de melkgangen wat inkorten en neemt het vetweefsel toe, waardoor bilaterale tepelretractie kan ontstaan zonder dat er sprake is van een kwaadaardig proces. Asymmetrie is een extra signaal om waakzaam te blijven." Ingroei van de huid is niet noodzakelijk een ongunstig prognostisch criterium, omdat het letsel soms traag groeit. · Klierzwelling in de oksel of supra-/infraclaviculair (ook zonder knobbeltje in de borst). · Non-puerperale mastitis die persisteert na één week behandeling met antibiotica. Mogelijk heeft de patiënte mastitis carcinomatosa, een agressieve vorm van borstkanker, die diffuus in de borst groeit en snel uitzaait. Net zoals bij een bacteriële mastitis ontstaan roodheid en zwelling in een tijdspanne van een paar weken. Vaak zijn er opgezette lymfeklieren. Bij de helft van de patiënten zijn er al metastasen in lever en bot op het ogenblik van diagnose. "Palpatie van een massa in een dergelijke borst vraagt onmiddellijke doorverwijzing", zegt prof. Van Dam. "Bij twijfel is het zeker geen fout om twee weken te behandelen met amoxicilline + clavulaanzuur. Maar als er op dat ogenblik geen duidelijke verbetering optreedt, moet de patiënte worden doorverwezen. Bij deze patiënten zijn er vaak geen duidelijke afwijkingen op mammo- en echografie, omdat het in vele gevallen gaat om relatief jonge vrouwen met veel klierweefsel. MRI en het nemen van een biopt zijn hier aangewezen." · Bloederig verlies uit de tepel. In 95% van de gevallen is dat onschuldig en wordt het veroorzaakt door een poliep of papilloom. Helder tepelverlies is vaak onschuldig en kan bijvoorbeeld te maken hebben met medicatiegebruik of een prolactinoom. Is helder tepelverlies overvloedig of enkelzijdig, dan is verder onderzoek wel aangewezen. · Tepelvloed (ongeacht de kleur) bij een postmenopauzale vrouw. "Niet alle vrouwen die raadplegen met een gezwel moeten noodzakelijk naar een borstkliniek doorverwezen worden", nuanceert de Antwerpse borstchirurg. "Als de graad van verdenking laag is, kan de huisarts gerust zelf een mammografie, eventueel met echografie, aanvragen. Bij een hoge graad van verdenking stroomt de patiënte meteen door naar een borstkliniek." Radiologen scoren de mammografie met de BI-RADS-score: BI-RADS-1 (geen afwijkingen); BI-RADS-2 (een benigne afwijking); BI-RADS-3 (waarschijnlijk een benigne afwijking); BI-RADS-4 (verdachte afwijking); BI-RADS-5 (kans op maligniteit > 95%). Vanaf score BI-RADS-3 moet de vrouw voor verder onderzoek worden doorverwezen. BI-RADS-0 betekent een onvolledig onderzoek: op basis van de beelden kan de radioloog niet beoordelen of er afwijkingen zijn, wat vaak te wijten is aan te veel klierweefsel met hoge densiteit. Ook deze vrouwen worden doorgestuurd, doorgaans voor een MRI of een opvolgingsmammografie. Regelmatig komen - meestal jongere - vrouwen op het consult met zones van verhoogde densiteit in het borstweefsel die niet kwaadaardig zijn. Op de echografie zijn cysten zichtbaar - het zijn met vocht gevulde melkgangen, en soms zijn het er tientallen. Men spreekt van fibrocystische mastopathie. Fibrocystische mastopathie gaat ten hoogste gepaard met een licht verhoogd risico op borstkanker (13-14% over de duur van het leven versus 12% in de algemene vrouwelijke populatie). Voor de follow-up bij jonge vrouwen (< 35 jaar) worden in eerste instantie MRI en echografie ingezet. Wordt er geen maligne proces vastgesteld, dan geeft men de vrouw het volgende advies: dragen van een ondersteunende bh, beperkte consumptie van suiker, alcohol en cafeïne, en het gebruik van teunisbloemolie (kan in de premenstruele fase de pijn in de borst doen afnemen). Bij een aantal patiënten doet de progesteron-only-pil de densiteit van het borstweefsel en de klachten afnemen. Pijnlijke cystes worden soms via punctie leeggemaakt. "Het begeleiden van vrouwen met fibrocystische mastopathie is een moeilijke opgave", weet Peter Van Dam. "Deze patiënten komen vaak herhaaldelijk op het consult, omdat ze opnieuw een massa gevoeld hebben die er voordien niet was. Enerzijds willen we ze kunnen geruststellen als het nieuwe letsel opnieuw met cystevorming te maken heeft, maar anderzijds moeten we ervoor zorgen dat we geen kwaadaardig proces missen. Tegelijk moeten we vermijden dat de radiologische onderzoeken elkaar te snel opvolgen, en daardoor voor de patiënte belastend worden. Voer zeker altijd een lichamelijk onderzoek uit en noteer uw bevindingen zorgvuldig in het medisch dossier. Bent u er niet gerust in, verwijs de patiënte dan door naar de borstkliniek, zodat wij samen met u het verdere beleid kunnen uitstippelen." Dit zijn bindweefselknobbeltjes die bij jonge vrouwen ontstaan (25-35 jaar). De oorzaak is onbekend. De knobbeltjes zijn meestal goed afgelijnd en mobiel. Toch is het raadzaam niet de differentiële diagnose met een kwaadaardige tumor te stellen op basis van palpatie alleen. De patiënte moet worden doorverwezen voor beeldvorming (mammo- en echografie, en eventueel MRI), die ook niet altijd uitsluitsel biedt. Daarom worden de knobbels die in beeld komen, via biopsie geanalyseerd.Wijzen deze onderzoeken op fibroadenomen, dan wordt zes maanden na het eerste onderzoek opnieuw een echografie gepland. Als de letsels na zes maanden niet gegroeid zijn, luidt de aanbeveling ze gewoon te laten zitten. Verdere follow-up is niet nodig, omdat ze niet ontaarden. Er wordt de patiënte wel uitdrukkelijk gevraagd contact op te nemen als ze merkt dat één van haar knobbels van vorm of volume verandert. Ten slotte nog een vuistregel om medicolegale problemen te vermijden: als men een knobbel palpeert die niet verdacht lijkt, is het raadzaam de patiënte te vragen na drie maanden opnieuw op consult te komen. Het verdient aanbeveling dit zorgvuldig in het dossier te noteren. Is de massa na drie maanden gegroeid, dan moet de patiënte doorstromen naar de borstkliniek. Als de massa niet verandert of verdwenen is, hoeven er geen verdere bijzondere maatregelen te worden genomen.