...

Voor de behandeling van chronische inflammatie bij astma kunnen inhalatiecorticoïden (ICS) op langere termijn veilig worden gebruikt, mits men de correcte dosis toepast. De leukotrieenreceptorantagonist (LTRA) montelukast is minder krachtig, maar betekent een nuttige aanvulling als de inhalatiecorticoïden alleen geen toereikend effect sorteren of als monotherapie, bij voorbeeld bij corticofobie van de ouders."LTRA's zoals montelukast zijn recentelijk in een ietwat ongunstig daglicht komen te staan, omdat ze nachtmerries en soms wat gedragsveranderingen kunnen uitlokken", commentarieert dr. Johan Hellinckx (kinderlongarts, diensthoofd kinderziekten AZ Klina). "Maar ze blijven een nuttige optie." Wegens ernstige bijwerkingen worden orale corticoïden voorbehouden voor gebruik bij ernstig zieke kinderen die met zuurstofnood in het ziekenhuis worden opgenomen. Het effect van anti-inflammatoire middelen op het optreden van klachten treedt pas na twee tot drie dagen behandeling in. Daarom beschikt de voorschrijver voor symptoomcontrole over kortwerkende bronchusverwijders (SABA), met als prototype salbutamol (Ventolin®). Deze middelen, bestempeld als noodmedicatie, verlichten de symptomen binnen een tijdspanne van een paar minuten en werken vier tot vijf uur. Over de langwerkende bronchusverwijders (LABA) moet worden benadrukt dat ze in twee subgroepen uiteenvallen. Het effect van een molecule zoals formoterol treedt na een paar minuten in, met dien verstande dat het zowat twaalf uur persisteert. Daarentegen werkt salmeterol pas na een twintigtal minuten. Een risico verbonden aan het gebruik van SABA's schuilt in de zeer snelle symptoomverlichting. "Dat geldt zeker voor adolescenten, bij wie de therapietrouw vaak gebrekkig is", aldus Johan Hellinckx. "Ze beperken zich vaak tot het gebruik van hun SABA, en laten de onderhoudsbehandeling links liggen. Nu veroorzaken SABA's niet alleen tachycardie en agitatie, maar ook een downregulatie van de bètareceptoren. Daardoor hebben ze bij buitensporig gebruik (10-15 puffs, verschillende dagen na elkaar) uiteindelijk geen effect meer. In landen waar men minder anti-inflammatoire medicatie gebruikt dan in België (zoals Groot-Brittannië en Australië) tekent men daardoor een aantal 'astmadoden' op, als gevolg van een hoger aantal exacerbaties. De boodschap is dat anti-inflammatoire medicatie aangewezen is bij iemand die te vaak SABA-puffs nodig heeft." Eén en ander verklaart waarom de richtlijnen bij adolescenten systematisch het toepassen van het (S)MART-principe aanbevelen (single maintenance and reliever therapy). Hierbij wordt hetzelfde geneesmiddel ingezet voor onderhoudsbehandeling én noodmedicatie, met name de combinatie budesonide + formoterol. Bij patiënten die geneigd zijn de onderhoudsbehandeling over te slaan, biedt dit het voordeel dat er met de noodmedicatie alsnog een anti-inflammatoir middel wordt toegediend. Bovendien vermijdt men het gebruik van een SABA. Het is belangrijk per leeftijdscategorie het juiste inhalatiesysteem voor te schrijven. De doseeraerosol (metered dose inhaler, MDI) wordt bij kinderen tot 12 jaar altijd gebruikt in combinatie met een voorzetkamer (spacer), anders is er te veel impactie, of neerslag van het product in de mond. De doseeraerosol met voorzetkamer is vooral interessant beneden de leeftijd van zes jaar. Bij correct gebruik (zorgvuldig aangeleerde/gecontroleerde inhalatietechniek en adequate voorzetkamer) bedraagt de efficiëntie 10%, dat is de fractie van het product die de longen bereikt. Vanaf de leeftijd van zes jaar gaat de voorkeur uit naar de droogpoederinhalator, die een hogere inhalatiekracht vereist. De efficiëntie loopt hier op tot 20%. Ook hier moet de inhalatietechniek door de arts of respiratoir verpleegkundige nauwlettend worden aangeleerd en gecontroleerd. De 'natte' aerosol of vernevelaar wordt bij astma niet meer gebruikt, wegens een te beperkte efficiëntie (1 tot 2%). Deze techniek vindt in de kindergeneeskunde nog slechts een toepassingsgebied bij patiënten die helemaal niet kunnen meewerken (alsook bij kinderen met valse kroep). "Gezegd mag nog dat een adequate behandeling een belangrijke meerwaarde betekent voor de levenskwaliteit van de patiënt, omdat het aantal exacerbaties afneemt en de symptoomcontrole verbetert", vervolledigt dr. Hellinckx. "Daar staat tegenover dat men astma niet kan genezen, ook niet door vroegtijdige behandeling bij het jonge kind. Astma heeft te maken met een aanleg." Internationale richtlijnen voor de behandeling (GINA) onderscheiden drie leeftijdsgroepen: kinderen tot 6 jaar, kinderen tussen 6 en 12 jaar, en adolescenten vanaf 12 jaar. Voor de hoogste twee leeftijdsgroepen definieert men dezelfde symptoomstappen: · Stap 1: minder dan tweemaal astmaklachten per maand. · Stap 2: minstens tweemaal astmaklachten per maand, maar niet op de meeste dagen. · Stap 3: klachten op de meeste dagen, of eenmaal per week door klachten gewekt worden. · Stap 4: klachten op de meeste dagen, of eenmaal per week door klachten gewekt worden, plus een ernstig gestoorde longfunctie. Bij kinderen tussen 6 en 12 jaar geeft men overeenkomstig hiermee: · Stap 1: een lage dosis ICS (100-200 µg budesonide of 50-100 µg fluticason) uitsluitend op dagen waarop de patiënt noodmedicatie nodig heeft. · Stap 2: elke dag een lage dosis ICS, met salbutamol indien nodig. · Stap 3: dagelijks ICS in lage dosis + LABA, of een mediumdosis ICS (200-400 µg budesonide of 100-200 µg fluticason), met gebruik van salbutamol indien nodig. · Stap 4: dagelijks een mediumdosis ICS + LABA, met salbutamol indien nodig. Of: SMART, dus het combinatiepreparaat ICS+LABA als onderhouds- én als symptoompreparaat (de LABA moet dan formoterol zijn, geen salmeterol). Wegens de mogelijk zwakkere therapietrouw bij adolescenten, staat de SMART-behandeling hier op de voorgrond. Men gebruikt ze in in stap 1 en 2 (lage dosis ICS + formoterol), alleen als er klachten optreden. In stap 3 gebruikt men de combinatie 'lage dosis ICS + formoterol' tweemaal per dag als onderhoudsbehandeling ('s morgens en 's avonds), en hetzelfde geneesmiddel als noodmedicatie. In stap 1 tot 3 bedraagt het maximale aantal puffs 12 per dag. In stap 4 voegt men daaraan nog extra maatregelen toe, zoals het verhogen van de dosis ICS of combinatie met een LTRA. "Patiënten die onvoldoende reageren op de medicatie van stap 3, kunnen het best worden doorverwezen naar een specialist", merkt dr. Hellinckx op. Bij kinderen onder de zes jaar is de diagnose van astma een moeilijke opdracht. Spirometrie kan in deze leeftijdsgroep niet worden uitgevoerd. Bovendien veroorzaken virale luchtweg- infecties hier vaak wheezing, ook bij kinderen die geen astma hebben. Ten slotte moet men in de eerste levensjaren sterk rekening houden met een reeks andere, nog niet gediagnosticeerde aandoeningen zoals mucoviscidose en aangeboren immuundeficiënties. Het stappenschema verschilt hier van wat men gebruikt bij kinderen op latere leeftijd. · Stap 1: weinig frequente episodes van virale wheezing en weinig klachten tussendoor. Hier gebruikt men salbutamol bij optreden van klachten. · Stap 2: meer dan drie episoden van wheezing per jaar. Men overweegt het opstarten van een onderhoudsbehandeling met fluticason (het enige inhalatiecorticosteroïd dat voor die leeftijdsgroep beschikbaar is; dosis 50 µg/dag) + salbutamol als noodmedicatie. Het effect van deze behandeling wordt geëvalueerd na drie maanden. · Stap 3: als de behandeling van stap 2 onvoldoende effect teweegbrengt, kan men de dosis fluticason verdubbelen of een LTRA toevoegen + salbumatol als noodmedicatie. · Stap 4: als de behandeling van stap 3 ontoereikend blijkt, is verwijzing naar een specialist aangewezen, om de diagnose van astma te herbekijken. Dr. Hellinckx herhaalt nog even de krachtlijnen van zijn betoog: "Vanaf 12 jaar is SMART de juiste keuze. Vanaf 6 jaar moet een lage dosis ICS worden ingeschakeld bij elk gebruik van een SABA. Onder de 6 jaar volstaat een SABA a priori bij virale wheezing, met dien verstande dat het gebruik van een ICS moet worden overwogen vanaf drie episoden per jaar."