Op zich kan zo'n overzicht voor borstkankerscreening heel nuttig zijn want er bestaan meer dan 10.000 artikels over. En tóch is het resultaat van die doe-het-zelf-reviews vooral toenemende verwarring.
Veel voorkomende problemen van doe-het-zelf-reviews
Allereerst is in doe-het-zelf-reviews de focus vaak weg van de kernvraag: werkt screening en welke nadelen zijn er? Er wordt bijvoorbeeld zeer uitvoerig uitgelegd wat length en lead time bias is. Nochtans zijn de RCT's van borstkankerscreening opgezet met de uitkomstmaat "kans op borstkankersterfte" juist omdat length en lead time bias geen invloed hebben op die uitkomstmaat.
Ten tweede merk je dat de auteurs de problematiek van overall mortality reduction niet helemaal begrijpen, of doelbewust eenzijdig weergeven. De RCT's hadden de uitkomstmaat 'kans op sterfte aan borstkanker'. Achteraf wilde men ook de "kans op sterfte aan om het even wat" gaan analyseren, dat is die overall mortality reduction. Om dat correct te onderzoeken heb je een RCT nodig met meer dan 500.000 deelnemers. Als je alle borstkankerscreening RCT's samen neemt kom je nog niet aan de 100.000. Het is dus nooit grondig onderzocht. Noem dat alsjeblieft niet "het is nooit bewezen".
Ten derde verwart men vaak het effect van uitnodigen voor screenen met het effect van deelnemen. De RCT's (en hun meta-analyses) drukken de sterftereductie uit per 1.000 uitgenodigde vrouwen. Daar is niks mis mee. Maar noem dat niet het effect van deelnemen, want dat ligt uiteraard hoger.
Het resultaat van doe-het-zelf-reviews is vooral toenemende verwarring
Een vierde probleem is cherry picking. Een Pubmed search over borstkankerscreening levert meer dan 10.000 artikels, en een systematische review gaat die allemaal bekijken. Toch blijf je uitspraken horen als "ik ken een nieuwe studie die bewijst dat ...". Vooral belangenverstrengeling draagt -vaak onbewust - bij tot dergelijk cherry picking. Ik ben daar zelf een goed voorbeeld van: als woordvoerder van Stichting tegen Kanker en coördinator van het Bevolkingsonderzoek Borstkanker (CvKO) is mijn mening te gekleurd om zelf een review op te zetten.
De professionele review
Zelf een review doen hoeft gelukkig ook niet: er bestaat al een veelvoud aan systematische reviews van onder andere de Cochrane foundation, de Canadian Taskforce on Preventive Healthcare, de U.S. Preventive Services Task Force, het Belgische KCE, en meerdere ad-hoc onderzoekgroepen die peer-reviewed reviews publiceerden in onder meer de Lancet. De conclusies van al die reviews liggen voor de groep 50-69 kort bij elkaar, en worden mooi samengevat in het KCE rapport van 2005 en 2013.
Werkt screening en welke nadelen zijn er: het KCE-rapport
Het KCE onderstreept dat de discussie over voor- en nadelen leeftijdsafhankelijk is:
| <50 jaar | De voordelen zijn kleiner dan de nadelen. |
| 50-69 jaar | De voordelen zijn groter dan de nadelen. |
| 70-74 jaar | De voordelen zijn waarschijnlijk groter dan de nadelen, maar het bewijs is minder sterk. |
| >=75 jaar | Screening is overbodig, het duurt te lang voordat de voordelen optreden. |
- Voordelen tussen de 50 en 69 jaar
Borstkankerscreening doet in de groep 50-69 jaar de sterfte aan borstkanker dalen: als je 1.000 vrouwen 10 jaar lang niet screent, sterven ongeveer 8 vrouwen aan borstkanker. Als iedereen in die groep wel screent, voorkom je 3 van die 8 overlijdens.
Hoewel dat een duidelijk effect is, zie je óók dat het in absolute cijfers niet zo groot is. Om 3 sterftes te voorkómen moet je 1.000 vrouwen 10 jaar screenen. Dat is niet omdat screening slecht werkt, maar omdat borstkankersterfte eigenlijk niet zo frequent is (8 keer op die 10 jaar). Dat neemt echter niet weg dat borstkanker daarmee de meest voorkomende doodsoorzaak is in die groep.
- Beperkingen en nadelen tussen de 50 en 69 jaar
Van elke 10 borstkankers die worden gediagnosticeerd in een screenende groep, worden er 7 ontdekt in de screening, en 3 worden ontdekt in de 2 jaar na de screening. Die 3 noemt men intervalkankers.
Als 1.000 vrouwen 10 jaar lang screenen, worden er 38 borstkankers gevonden (de screeningsgedetecteerde en intervalkankers samen). Als die groep niet zou screenen worden er 35 borstkankers gevonden. Die 3 extra borstkankers in de gescreende groep noemt men overdiagnoses omdat ze niet zouden zijn ontdekt zonder screening (vaak zijn dat langzaam groeiende kankers die nooit klachten gaan veroorzaken).
Vrouwen moeten begrijpen dat je als screenster één van de vrouwen kunt zijn die onnodig behandeld worden én dat borstkanker kan optreden na een negatieve screening, maar óók dat die twee nadelen niets veranderen aan het feit dat 3 op de 8 overlijdens aan borstkanker worden voorkómen door screening.
Hoe dan wel goed informeren?
Een update van het KCE-rapport zou welkom zijn, mede om een halt toe te roepen aan de doe-het-zelvers, maar op zich hebben we al veel hoog kwalitatieve reviews. Het is vooral de verspreiding van die reviews die extra hulp kan gebruiken, maar dan zonder in doe-het-zelf-review-modus te vervallen. Zo kunnen we er samen voor zorgen dat vrouwen een weloverwogen beslissing kunnen nemen, zonder uit allerlei hoeken tegenstrijdige berichten te horen.