...

Welke kwaliteit van zorg willen we in België?, zo begint Dirk De Ridder zijn presentatie waarin hij het programma 'Pay for Performance 2023' (P4P) voorstelt. Dit programma werd gelanceerd in 2018 en koppelt financiële stimulansen voor ziekenhuizen aan de kwaliteitsindicatoren die in diezelfde ziekenhuizen worden gemeten. Dirk De Ridder is directeur kwaliteit aan de KU Leuven, waar dit programma wordt uitgetest, en ook strategisch coördinator van het Vlaams Ziekenhuisnetwerk. "Kwalitatieve gezondheidszorg is het kwaliteitsniveau dat aanvaardbaar is als uzelf of uw naasten zorg behoeven", vervolgt hij. Om een klassement volgens de indicatoren van het P4P-programma op te maken, ontvangt de overheid van elk ziekenhuis een set gegevens, de zogenaamde 'minimale ziekenhuisgegevens'. Deze set bevat alle klinische gegevens van elke zorginstelling. "We hebben die minimale ziekenhuisgegevens van de FOD ontvangen, van 2008 tot 2018. Het kostte ons twee jaar om de data in handen te krijgen, omwille van de wetgeving inzake gegevensbescherming. Maar het resultaat is dat we nu een database hebben van 16 miljoen ziekenhuispatiënten voor standaardverblijven in het ziekenhuis. Op basis van deze data hebben we ons twee vragen gesteld. Eerst wilden we weten hoe de kwaliteit van de zorg is geëvolueerd tussen 2008 en 2018 in onze Belgische ziekenhuizen. Vervolgens zochten we uit hoe de kwaliteit van de zorg tussen de ziekenhuizen onderling is geëvolueerd in diezelfde periode. We analyseerden dit met betrekking tot overlijdens, heropnames, verlengde verblijven en ongewenste complicaties." Om de resultaten in de verschillende ziekenhuizen te kunnen vergelijken, paste het team van prof. De Ridder een reeks statistische standaardisatiemethodes toe op de gegevens. Er werd gecorrigeerd op basis van APR-DRG (All Patient Refined-Diagnosis Related Groups), jaar, leeftijd, geslacht, de verblijfplaats voor de opname, het type opname, de comorbiditeiten, enz. Zo maakten we elk ziekenhuis vergelijkbaar. Vragen zoals 'wij hebben een ander patiëntenbestand dan dat van de naburige ziekenhuizen' stellen zich niet meer. Elk ziekenhuis is nu vergelijkbaar met elk ander ziekenhuis. Doorheen de tijd zien we een kleine terugval (van 30,4% naar 30,1%) van het aantal mensen dat in het ziekenhuis overlijdt. "Deze kleine daling over een periode van tien jaar is niet enorm, terwijl de kwaliteit van de geneeskunde in die tijdspanne sterk is verbeterd." De volgende tabel vergelijkt de trend doorheen de tijd tussen ziekenhuizen. "We constateren dat sommige ziekenhuizen een significant hoge ziekenhuissterfte hebben over tien jaar, terwijl andere ziekenhuizen over diezelfde periode een acceptabel sterftecijfer hebben. Enkele ziekenhuizen wisten zich ook te verbeteren. Maar wat vooral naar voor komt: een goed ziekenhuis blijft een goed ziekenhuis, en een slecht presterende instelling blijft dat ook." Er is dus een grote variabiliteit van ziekenhuis tot ziekenhuis over een bepaalde periode, maar dat is niet toe te schrijven aan specifieke ziektegroepen. De waargenomen variabiliteit wordt ook niet verklaard door de regio: er zijn 'slechte' ziekenhuizen in Vlaanderen, Wallonië en Brussel, en er zijn 'goede' ziekenhuizen in de drie gewesten. De trends houden ook geen verband met het feit of het ziekenhuis al dan niet een opleidingsziekenhuis is, of met het volume van de opnames. "We vragen ons dus af waarom deze ziekenhuizen verschillen", vertelt prof. De Ridder, maar beantwoordt meteen zijn eigen vraag: "We denken dat het veel meer te maken heeft met de mentaliteit, de cultuur van een ziekenhuis." Het rangschikken van de ziekenhuizen volgens hun sterftecijfer roept een andere vraag op: "Wat zou de hypothetische impact zijn van het verminderen van de variatie tussen ziekenhuizen?" De database bevat 99 Belgische ziekenhuizen. Een hypothese is om het hoogste sterftecijfer te verlagen, niet tot het laagste niveau, maar tot dat van de mediane mortaliteit. Anders gesteld, als we de 23 slechtst presterende ziekenhuizen op het niveau van de mediaan kunnen brengen, wat zou de impact daarvan zijn op nationaal niveau? Dat is wat prof. De Ridder heeft proberen te bepalen. En de cijfers van die simulatie zijn onthutsend. In de urologie zou de ziekenhuissterfte in België met 412 mensen per jaar dalen. En als de slechtst presterende ziekenhuizen op het mediane niveau zouden functioneren, zouden ook de sterftecijfers in de cardiologie met 633 naar beneden gaan. "Combineren we de 20 belangrijkste diagnostische gevallen, dan zouden er in onze Belgische ziekenhuizen in totaal 4.086 mensen minder sterven. Uit beleefdheid noemen we deze 23 slechte instellingen "ziekenhuizen met een grote impact" of "ziekenhuizen met een potentieel tot aanzienlijke verbetering". Maar de overheid beschikt over deze data en moet ze beoordelen met het oog op de volksgezondheid. Deze 4.086 vermijdbare sterfgevallen per jaar, dat is te vergelijken met tien A380's die elk jaar in België zouden neerstorten, allemaal patiënten die overlijden in het ziekenhuis en die misschien niet hadden moeten sterven." Dirk De Ridder staat niet stil bij de heropnames of de verblijfsduur, want dat zijn geen indicatoren die veel zeggen over de kwaliteit van de zorg. Toch moeten we hier ook vaststellen dat de cijfers van heropname in stijgende lijn gaan en ook hier zien we veel variatie tussen de ziekenhuizen onderling. "Maar, zoals ik al zei, ziekenhuizen zijn nu vergelijkbaar gemaakt, dus dit verschil is niet te wijten aan het type patiënt of de locatie van het ziekenhuis..." Hetzelfde geldt voor de prevalentie van ongewenste voorvallen. Algemeen bekeken krijgt 0,1% van de medische patiënten in Belgische ziekenhuizen te maken met een ongewenste complicatie, bij chirurgische patiënten is dat 1,2%. Maar als we kijken naar de variatie tussen ziekenhuizen, ligt dit in het slechtst presterende ziekenhuis in vergelijking met het beste achtmaal hoger bij medische patiënten en vijfmaal hoger bij chirurgische patiënten. "Om te begrijpen waar deze variatie vandaan komt, deden we een diepgaande analyse van wat 'failure to rescue' heet: het onvermogen om een sterfgeval ter voorkomen als het gevolg van een complicatie tijdens een chirurgische ingreep. Deze ratio meet het ziekenhuissterftecijfer bij chirurgische patiënten met ernstige complicaties, maar die behandelbaar zijn in dat ziekenhuis (hartstilstand, sepsis, longontsteking, gastro-intestinale bloeding, diepveneuze trombose, longembolie,...) En wat blijkt? Dat 23% van de patiënten met deze ernstige complicaties sterft in onze Belgische ziekenhuizen, dat is dus bijna één persoon op vier. Ter vergelijking: in Europa en de rest van de wereld is dat 15%. Sommigen zeggen dat de geneeskunde in ons land van uitstekende kwaliteit is, maar ik durf dat ten zeerste te betwijfelen." De conclusie is dat de kwaliteit van de zorg in België niet op een meetbare manier is geëvolueerd, terwijl in andere landen om ons heen de kwaliteit wel op een zeer zichtbare wijze is toegenomen. "Ongerechtvaardigde variatie op ziekenhuisniveau is een probleem dat we onder ogen moeten zien en moeten aanpakken. Initiatieven zoals de VIKZ in Vlaanderen, met publieke rapporten, kwaliteitsgegevens, waarin elk ziekenhuis bij naam wordt genoemd, waarbij elk ziekenhuis ook de kans krijgt om zijn gegevens toe te lichten, maar ook de mogelijkheid heeft om iets te doen als het rapport niet optimaal is: ik denk dat dit één van de methodes is om de kwaliteit van de zorg in België te verbeteren", stelt Dirk De Ridder. "Dit heeft niet alleen gevolgen voor zorgverleners, maar ook voor ziekenhuisbeheerders en politici, die met deze gegevens aan de slag moeten gaan."