Longembolie

De diagnostische uitdaging schuilt in het feit dat het bepalen van de klinische tekenen die een vermoeden van LE kunnen oproepen, iets zeer subjectiefs blijft, verduidelijkt de specialiste. "Het gaat vooral om acute (of verergerde) dyspneu of pijn op de borst, waarvoor geen andere 'voor de hand liggende' verklaring bestaat dan een mogelijke LE. Maar het is net de term 'voor de hand liggend' die subjectief is, want wat voor de ene arts vanzelfsprekend is, is dat misschien niet voor de andere. Het aantal gevallen waarbij je een LE moet vermoeden is hoog, omdat de symptomen en klinische kenmerken van LE zeer aspecifiek zijn." Als je te vaak een diagnose van LE vermoedt, kan dat aanleiding geven tot juridische klachten, aangezien sommige patiënten quasi een nultolerantie hebben voor medische fouten en voor onderzoeken die (meestal pas achteraf) als overbodig worden bestempeld. Andersom kan het onvoldoende verdenken van LE natuurlijk tot gelijkaardige problemen leiden, en vooral ook tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Het percentage vastgestelde LE-gevallen is slechts kunstmatig gedaald, legt Andrea Penaloza uit. "Het is in feite de noemer die is toegenomen in het Westen, d.w.z. het aantal vermoedelijke gevallen en bijgevolg het aantal uitgevoerde onderzoeken. De incidentie is relatief constant gebleven: er zijn ongeveer evenveel gevallen van LE als vroeger." Er zijn in hoofdzaak twee manieren om deze situatie te verbeteren, namelijk door: ? de diagnostische procedures te beperken, door de criteria voor klinische verdenking te optimaliseren. ? minder beeldvormende onderzoeken met ioniserende straling voor te schrijven, door het gebruik van de D-dimeerbepaling te optimaliseren (MRI-onderzoek speelt momenteel geen rol in de diagnosestelling van LE, door de lage gevoeligheid).Het YEARS-algoritme kan worden toegepast bij patiënten die minstens 18 jaar oud zijn en in goede algemene gezondheid verkeren. Het omvat drie criteria: klinische tekenen van diep-veneuze trombose, hemoptoë, en LE als 'meest waarschijnlijke diagnose'. Wanneer bijvoorbeeld de drie elementen aanwezig zijn, sluit een D-dimeergehalte < 500 ng/ml de diagnose van LE uit (het risico is in dat geval verwaarloosbaar). Bij een waarde van ? 500 ng/ml daarentegen, wordt aanbevolen een CT-scan uit te voeren (2). Daarnaast is er de PERC-regel, een klinische beslisregel die goedgekeurd werd in de VS en waarvan het nut ook in Europese studies werd aangetoond (tabel 1). Bovendien wordt momenteel aanbevolen om de grens van 500 ng/ml voor het D-dimeergehalte achterwege te laten en de waarde af te stemmen op de leeftijd. Dankzij een Zwitserse studie kon men de voorspellende waarde van dit cijfer verbeteren, met een zeer eenvoudige regel: vermenigvuldig de leeftijd van de patiënt met tien. Zo bedraagt de drempelwaarde voor een patiënt van 63 jaar 630 ng/ml. Het team van Andrea Penaloza ontwikkelde in samenwerking met een team van het UZ van Angers een nieuwe score, genaamd de 4-PEPS (Pulmonary Embolism Probability Score), gebaseerd op 13 criteria (3). Uit de beschikbare evaluatiestudies blijkt dat het gebruik van deze score het aantal overbodige CT-scans en scintigrafieën met ongeveer een kwart kan verminderen. Op Google Play is sinds afgelopen september een versie voor Android-smartphones beschikbaar (tabel 2). Twee scores (sPESI en HESTIA) kunnen de ziekenhuisarts helpen om het risico in te schatten wanneer de patiënt terug naar huis gaat (4). "De efficiëntie van de twee strategieën is niet significant verschillend als je kijkt naar het percentage patiënten dat ambulant wordt behandeld", legt Andrea Penaloza uit. "Om patiënten met LE zonder criteria voor verhoogd risico te selecteren voor thuisbehandeling, is de strategie die gebaseerd is op de HESTIA-beslisregel even veilig als de strategie gebaseerd op de sPESI-mortaliteitsscore qua ernstige complicaties na een maand. De HESTIA-strategie wijst minder patiënten aan die in aanmerking komen voor thuisbehandeling, maar anderzijds is de toepasbaarheid ervan beter, omdat de arts minder geneigd is de HESTIA-regel te omzeilen in vergelijking met de sPESI-score (om verschillende redenen, waaronder de klinische inschatting van een bepaalde patiënt). Uiteindelijk zal, ongeacht de strategie, meer dan een derde van de LE-patiënten ambulant behandeld kunnen worden, met een zeer laag percentage complicaties."