Cholesteroldebat opnieuw aan de orde

Eind vorige maand verschenen in The Lancet twee studies over het beleid rond cholesterol in de hoogste leeftijdsgroepen. De eerste daarvan ging over primaire preventie: rendeert het om de cholesterolwaarden te bewaken bij ouderen zonder cardiovasculaire incidenten en, indien nodig, een behandeling in te stellen? Het antwoord is ja, zo wijzen de resultaten uit. En dat is nieuws. Want vroegere studies suggereerden dat verhoogde LDL-cholesterolwaarden bij personen ouder dan 70 jaar niet gepaard gingen met een verhoogd risico op atherosclerose en hartinfarct. Nu moet men toegeven dat studies in deze leeftijdsgroep schaars zijn. De Deense onderzoekers Martin Mortensen en Børge Nordestgaard trokken het opnieuw na (1). Uit de Copenhagen General Population Study haalden ze tussen 2003 en 2015 de personen van 20 tot 100 jaar die aanvankelijk geen cardiovasculaire ziekte gerelateerd aan atherosclerose hadden, en geen statines namen. Goed voor een totaal van iets meer dan 91.000 deelnemers. Gedurende een gemiddelde follow-up van zowat acht jaar kregen 1.515 deelnemers een hartinfarct en ontwikkelden 3.389 deelnemers een cardiovasculaire ziekte gerelateerd aan atherosclerose. Over de gehele populatie was er een stijging van het cardiovasculaire risico per toename van de LDL-cholesterol met 1 mmol/L (ongeveer 18 mg/dL). De steilste toename werd gemeten bij personen tussen 70 en 100 jaar. Ten opzichte van personen met een LDL-cholesterol van 3 mmol/L (116 mg/dl) hadden personen met 5 mmol/L (193 mg/dl) een tweemaal hoger risico in de leeftijdsgroep tussen 70 en 79 jaar. Het risico was driemaal hoger in de leeftijdsgroep tussen 80 en 89 jaar. "Deze resultaten ondersteunen het concept dat LDL-cholesterol over de hele levensduur gecumuleerde schade berokkent en dat het risico op cardiovasculair lijden gerelateerd aan atherosclerose, incluis hartinfarct, toeneemt met de leeftijd", schrijven commentatoren in The Lancet (2). Ze benadrukken dat artsen aandacht moeten hebben voor het feit dat te hoge waarden van LDL-cholesterol ook op hogere leeftijd een risico vormen. Het verhoogde risico heeft zo zijn implicaties. Het number needed to treat (NNT) om met een statine van matige intensiteit een cardiaal incident te voorkómen over een periode van vijf jaar was het laagst bij patiënten tussen 70 en 100 jaar. Het steeg met afnemende leeftijd. Men becijferde een NNT van 80 in de leeftijdsgroep tussen 80 en 100 jaar. Ter vergelijking, de NNT bedroeg 439 tussen 50 en 59 jaar. De commentatoren in The Lancet hebben een verklaring voor het feit dat het effect van de behandeling zo moeilijk aan te tonen valt: de meeste studies bestuderen het effect van statines in populaties vanaf de leeftijd van 60 jaar, maar dan hebben veel deelnemers al atherosclerose (2). Dat is de kracht van de Deense studie: ze gaat uit van een populatie die nog geen aantoonbare atherosclerose had. Toch eindigen deze commentatoren met een kritische noot: ze wijzen op de noodzaak om de situatie op nog een zuiverder manier uit te klaren in de leeftijdscategorie van de ouderen. Niet met observationeel onderzoek, maar met een interventiestudie. Die is al aan de gang. De STAREE-studie zal zich richten op primaire preventie van personen vanaf 70 jaar. De deelnemers krijgen een statine of placebo. De studie wil nagaan of behandeling met een statine de overleving zonder ziekte (disability-free survival) van de deelnemers verlengt. De resultaten worden verwacht tegen 2022-2023. Een tweede studie, die tegelijk in The Lancet verscheen, vergeleek het effect van cholesterolverlagende middelen bij oudere en jongere personen (3). De behandelingen waren statines, maar ook ezetimibe en PCSK9-remmers. Het ging om een meta-analyse van 29 gerandomiseerde, gecontroleerde studies. Daarmee bereikten de onderzoekers een totaal van 244.000 patiënten . In die populatie waren zowat 21.500 mensen 75 jaar of ouder. Baris Gencer et al. includeerden alleen studies met een mediane follow-up van minstens twee jaar. In de oudere groep daalde het relatieve risico op ernstige cardiovasculaire incidenten met 26% per afname van de LDL-cholesterol met 1 mmol/L. Bij personen jonger dan 75 jaar bedroeg de af- name 15%. Ondanks een numerieke discrepantie was het verschil niet significant (p=0,37). De conclusie luidt dus dat het effect bij ouderen en bij jongere mensen vergelijkbaar is. Cholesterolverlagende medicatie bracht in de oudere groep een significante afname teweeg van belangrijke cardiovasculaire incidenten, zoals overlijden door een cardiovasculaire oorzaak (risk ratio [RR] 0,85), hartinfarct (RR 0,80), beroerte (RR 0,73) en coronaire revascularisatie (RR 0,80). "We vonden een ondubbelzinnige afname van het risico op ernstige cardiovasculaire incidenten, zowel met statines als met niet-statine cholesterolverlagende middelen, en de grootteorde was vergelijkbaar met wat we zien bij jongere mensen", schrijven de auteurs. Ze voegen eraan toe dat er geen bijwerkingen waren die opwogen tegen het klinisch voordeel. De commentatoren trekken hun conclusies (2): "Meer dan 80% van de fatale cardiovasculaire incidenten komen voor bij personen ouder dan 65 jaar, en de incidentie van cardiovasculaire incidenten neemt toe bij 80-plussers. De bevindingen van Gencer en collega's moeten ons ertoe aanzetten lipidenverlagende medicatie te gebruiken bij ouderen."