Welke strategie voor inplanting van DoxyPEP?

Drie klinische studies hebben aangetoond dat zowel homo- en biseksuele mannen die seks hebben met mannen (MSM) als transgendervrouwen minder seksueel overdraagbare infecties oplopen als ze doxycycline innemen binnen 72 uur na onbeschermde geslachtsgemeenschap. Maar doxycycline beschermt niet even goed tegen alle soi's. Doxycycline blijkt vrij doeltreffend te zijn bij de preventie van een chlamydia-infectie (tot 88%) en syfilis (tot 87%) bij MSM en transgendervrouwen, maar blijkt minder doeltreffend te zijn bij de preventie van gonorroe in die groepen. In een bepaalde studie verlaagde doxycycline de incidentie van gonokokkeninfecties met circa 50%, maar in een andere studie was deze profylactische strategie niet doeltreffend bij gonokokken. De verschillen in werkzaamheid van DoxyPEP in die verschillende studies zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan meerdere factoren, zoals een strikt naleven van de timing van inname van het geneesmiddel door de proefpersonen na blootstelling en of ze al dan niet hiv-positief waren op het ogenblik van de blootstelling. De werkzaamheid (of het ontbreken daarvan) van DoxyPEP bij de preventie van een gonokokkeninfectie hangt in grote mate af van het feit dat een specifieke bacteriestam resistent is geworden tegen antibiotica. Een veralgemeend gebruik van antibiotica kan de resistentie tegen antibiotica bij gonorroe, maar ook bij andere soi's verhogen. Vandaar de fundamentele vraag: wat is de beste strategie voor gebruik van DoxyPEP ter preventie van soi's bij homo- en biseksuele MSM en transgendervrouwen, d.w.z. een strategie die effectief is en zo weinig mogelijk risico op toename van resistentie inhoudt?Richten op individuen of op een diagnose van soi?Drie studies hebben aangetoond dat DoxyPEP de incidentie van soi's op individueel niveau verlaagt. De groep van Boston heeft onderzocht welke invloed de verschillende strategieën met DoxyPEP hebben op de transmissie in de gemeenschap. De vorsers hebben daarvoor verschillende hypothetische strategieën tegen het licht gehouden, die in twee categorieën werden ingedeeld. De eerste categorie omvat strategieën die gericht zijn op 3 specifieke groepen, namelijk DoxyPEP geven 1) aan alle mensen die risico lopen wegens hun seksuele activiteit, 2) aan hiv-patiënten en mensen die PrEP gebruiken, en 3) enkel aan mensen die PrEP gebruiken. De tweede categorie omvat strategieën die vooral kijken naar een diagnose van soi. Die categorie is opgesplitst in 7 groepen: voorschrijven van doxycycline aan 1) elke patiënt bij wie een diagnose van soi wordt gesteld, 2) na een diagnose van een rectale soi, 3) in geval van een soi op dit moment + een diagnose van soi tijdens de laatste 12 maanden, 4) in geval van een soi op dit moment + een diagnose van soi tijdens de laatste 6 maanden, 5) als de patiënt twee soi's tegelijk vertoont, 6) diagnose van syfilis en 7) diagnose van gonorroe. De vorsers wilden in de eerste plaats nagaan wat de effectiefste strategie(ën) is (zijn), d.w.z. strategieën met het laagste aantal mensen dat het geneesmiddel moet innemen om één infectie te voorkomen. De groep van Boston heeft daarvoor de resultaten van tests voor opsporing van soi's doorgenomen van meer dan 10.500 mensen die zich tussen 2015 en 2020 hadden aangemeld in een groot referentiecentrum in Bosten dat gespecialiseerd is in zorg voor LGBTQ+ mensen. Het ging vooral om MSM (87%), van wie de meeste blank waren (71%), maar ook om biseksuele mannen (7%), transgendervrouwen (4%) en niet-binaire mensen (2%). 54% van de cohorte gebruikte PrEP en 14% was hiv-positief. De vorsers hebben berekend in welke mate het toepassen van de hypothetische voorschrijfstrategieën de incidentie van soi's in de cohorte van Boston zou verlagen in de veronderstelling dat het antibioticum even doeltreffend is als in de DoxyPEP-studie.Een strategie gericht op individuen is niet ideaalHoe meer mensen doxycycline innamen, des te lager de incidentie van soi's was, zoals te verwachten was. Door iedereen de mogelijkheid te geven DoxyPEP in te nemen na geslachtsgemeenschap zonder condoom zou de incidentie van soi's weliswaar met 70% dalen, maar zouden ook 10.500 mensen in de studie verplicht zijn het geneesmiddel in te nemen, wat problematisch is in verband met het risico op meer resistentie. De relevantie van de strategieën kan nog beter worden beoordeeld op basis van het NNT, het aantal mensen dat zou moeten worden behandeld gedurende een observatieperiode van een jaar om het optreden van één bacteriële seksueel overdraagbare infectie te voorkomen. Het NNT bedraagt 3,7 als alle mensen zouden worden behandeld, 2,9 als enkel de mensen die PrEP gebruiken of hiv-positieve personen zouden worden behandeld, en 2,7 als enkel de mensen die PrEP gebruiken, zouden worden behandeld.Een strategie gericht op een diagnose van soi is interessanterMet een strategie gericht op een diagnose van soi zou het aantal mensen dat DoxyPEP gebruikt lager zijn. In dat geval is het NNT-criterium veel aanvaardbaarder. Het NNT zou 1,4 zijn als de patiënt 2 soi's heeft vertoond in 1 jaar, 1,3 als de patiënt 2 soi's heeft vertoond in 6 maanden, 1,2 als een patiënt doxycycline krijgt voor behandeling van een soi op dit moment zonder recente voorgeschiedenis van soi, 1,8 in geval van syfilis en 1,9 in geval van gonorroe. Het spreekt voor zich dat de totale incidentie van soi's minder zal dalen als beslist wordt minder mensen te behandelen, maar zo'n strategie is een aanvaardbaarder compromis tussen het voorschriftvolume van doxycycline en de impact op de infecties. Er bestaat helaas geen 'magic bullet'.Naar een beredeneerde implementering van DoxyPEPHet is belangrijker eraan te herinneren dat de studie uitgaat van modellen en dat de werkzaamheid van de strategieën kan verschillen in reële omstandigheden en/of in grotere populaties, maar het valt niet te ontkennen dat de resultaten uitzicht bieden op een interessant compromis tussen de klinische voordelen en mogelijke nadelen bij het uitstippelen van strategieën voor het voorschrijven van DoxyPEP. Het laatste woord is aan dr. Michael Traeger: "Onze analyse is dan wel niet perfect, maar ze vormt een interessante aanzet tot een discussie. Ze toont immers aan dat de interessantste voorschrijfstrategieën van DoxyPEP uitgaan van de voorgeschiedenis van soi's in plaats van het gebruik van PrEP of de hiv-status.Ref.: Traeger M. et al. Mondelinge presentatie 122, CROI 2023, Seattle.