...

De feitenHet betreft een blanke man van in de vijftig, die in 1990 seropositief is getest en sinds 2005 continu een antiretrovirale behandeling innam. Hoewel hij een doeltreffende behandeling volgde, konden bij ultragevoelige tests uitgevoerd voor de transplantatie nog sporen van RNA en DNA van het virus in de CD4+ T-lymfocyten worden gedetecteerd (viraal reservoir). De man heeft dan een zeldzaam en agressief type sarcoom ontwikkeld. Na conditionering met chemotherapie en radiotherapie van het hele lichaam heeft hij in juli 2018 een allotransplantatie van stamcellen ondergaan. De niet-verwante donor vertoonde niet de CCR5-delta-32-mutatie. Die mutatie blokkeert een receptor, die de meeste hiv-stammen gebruiken om in de cellen te dringen. De andere patiënten met een lange remissie hadden wel een transplantatie van cellen met die mutatie gekregen. De man heeft een volledig chimerisme ontwikkeld: meer dan 95% van zijn immuuncellen was afkomstig van de donor. Hij heeft een acute en chronische transplantaat-versus-gastheerziekte ontwikkeld, die werd behandeld met allerhande immunosuppressiva waaronder ruxolitinib. In november 2021, drie jaar na de transplantatie, is de behandeling onderbroken onder nauwgezet toezicht. Nu, 20 maanden later, heeft de man nog altijd een onmeetbaar lage viruslast (bij de standaardtests) en zijn ook de ultragevoelige tests negatief geworden. Na de transplantatie is de hoeveelheid hiv-DNA in de T-lymfocyten en het beenmerg sterk gedaald. Tot nog toe hebben de vorsers enkel gebrekkige virussen kunnen waarnemen. In laboratoriumexperimenten hebben ze geen virus kunnen produceren uitgaande van de CD4-cellen van de man en hebben ze geen hiv-DNA in darmbiopten teruggevonden. Ze hebben geen specifiek tegen het hiv gerichte respons van de T-lymfocyten kunnen aantonen en de antistoftiter is geleidelijk gedaald, wat erop wijst dat er misschien geen virus meer is.De inlichtingenTot nog toe waren veel experts de mening toegedaan dat het gebruik van stamcellen van een donor met een CCR5-delta-32-mutatie cruciaal was. De nieuwe casus doet vragen rijzen over de invloed van de conditioneringstherapie, de transplantaat-versus-gastheerziekte en de immunosuppressiva, die daarvoor zijn voorgeschreven. Zo heeft de patiënt van Genève gedurende meerdere jaren ruxolitinib gekregen voor behandeling van zijn transplantaat-versus-gastheerziekte. De vorsers denken dat dat mogelijk het virale reservoir heeft doen krimpen en dat er mogelijk daardoor geen virale rebound is opgetreden. Volgens die observatie is het gebruik van stamcellen met een CCR5-delta-32-mutatie dus misschien niet absoluut noodzakelijk om een lange remissie te verkrijgen. Als dat inderdaad zo is, zou het gemakkelijker worden geschikte donoren te vinden voor seropositieve kankerpatiënten bij wie een transplantatie geïndiceerd is. De experts waarschuwen evenwel dat continue follow-up en extra tests nodig zijn. In het verleden is het hiv immers niet geëlimineerd na transplantatie van 'wilde' stamcellen, dus zonder CCR5-delta-32-mutatie.Nieuw element in de strijd tegen hivStamceltransplantatie is te gevaarlijk voor mensen die er geen transplantatie nodig hebben voor de behandeling van een potentieel dodelijke kanker. Bij de overgrote meerderheid van de hiv-geïnfecteerde patiënten in de wereld is die intensieve en dure behandeling trouwens niet haalbaar. Dergelijke gevalsbeschrijvingen geven echter zeer waardevolle informatie bij het zoeken naar de heilige graal, meer bepaald strategieën die uitmonden in een functionele genezing of een langdurige remissie zonder antiretrovirale middelen.Ref.: Saez-Cirion A. et al. abstract OALBA504, IAS 2023, Brisbane.