...

CARES-studie: evaluatie van CAB/RPV bij patiënten met meerdere risicofactoren voor virologische mislukkingVoor kan worden overwogen hiv-geïnfecteerde patiënten in Afrika te behandelen met langwerkende injecties van cabotegravir en rilpivirine, moeten eerst nog vragen over de toediening en de virologische werkzaamheid worden beantwoord. Een van de vele mogelijke problemen is dat seropositieve patiënten in Afrika vaak al een behandeling met NNRTI's hebben gekregen of er resistent tegen zijn, wat de activiteit van rilpivirine in het gedrang kan brengen. Minstens één hiv-subtype, meer bepaald A6, is minder gevoelig voor de injecteerbare combinatie. Hoe doeltreffend is een combinatie van cabotegravir en rilpivirine tegen de vele hiv-subtypes en recombinanten bij Afrikaanse patiënten, vooral A1? Ook de lichaamssamenstelling zou invloed kunnen hebben op de respons op de injecteerbare behandeling. Een hogere hoeveelheid vetweefsel kan invloed hebben op de absorptie van antiretrovirale middelen bij injectie in de bilspier. Hebben de verschillen in distributie van vetweefsel, vooral bij vrouwen, invloed op de respons op cabotegravir en rilpivirine (vrouwen vormen immers de meerderheid van de seropositieve patiënten die in Afrika worden behandeld)? Is een injecteerbare behandeling waarvoor de patiënten om de twee maanden naar het ziekenhuis moeten komen, haalbaar en effectief in een context van minder frequente controle van de viruslast? De CARES-studie, de eerste studie met injecties van langwerkende preparaten van cabotegravir en rilpivirine in Afrika, is op touw gezet om al die vragen te beantwoorden. CARES-studie: CAB/RPV maakt zijn intrede in AfrikaDe CARES-studie is uitgevoerd bij 512 hiv-geïnfecteerde volwassenen met een onmeetbaar lage viruslast sinds minstens vier maanden tijdens een klassieke perorale antiretrovirale behandeling. De proefpersonen werden in drie Afrikaanse landen gerekruteerd: Kenia (162), Zuid-Afrika (106) en Oeganda (244). Ze werden ingedeeld in twee behandelingsgroepen: langwerkende injecties van een combinatie van cabotegravir en rilpivirine om de acht weken (met de mogelijkheid de behandeling op te starten met orale medicatie gedurende een maand) of de standaard perorale behandeling die gewoonlijk in die landen wordt voorgeschreven (TDF, lamivudine en dolutegravir, efavirenz of nevirapine). De studie heeft 96 weken geduurd. Bij alle proefpersonen werd de viruslast gemeten na 4 en 24 weken en vervolgens om de 24 weken en werd een laboratoriumonderzoek voor evaluatie van de veiligheid uitgevoerd na 4, 8 (langwerkende behandeling) of 12 weken (standaardbehandeling), 24 weken en daarna om de 24 weken. 57% van de patiënten waren vrouwen van gemiddeld 42 jaar. 21% van de proefpersonen had een BMI van 30 kg/m² of hoger (met dus een risico op suboptimale absorptie van het geneesmiddel). Bij inclusie in de studie bedroeg de gemiddelde duur van de antiretrovirale behandeling 8 jaar. 74% had al een NNRTI gekregen en 92% kreeg een integraseremmer op het ogenblik dat ze zich vrijwillig hadden opgegeven om aan de studie deel te nemen. Hoewel geen enkel geval van virologische mislukking is gediagnosticeerd voor inclusie in de studie, bleek 10,1% van de patiënten bij analyse van het virale DNA in bewaarde stalen een intermediaire of hoge resistentie te vertonen tegen rilpivirine. 8,3% vertoonde een intermediaire of hoge resistentie tegen cabotegravir en 56,1% was geïnfecteerd met een A1-subtype. De therapietrouw was goed: 99% van de proefpersonen heeft de studie voltooid en 82% heeft tijdig (binnen zeven dagen) alle voorziene injecties gekregen.CAB/RPV: non-inferioriteit bewezen ondanks de vele obstakelsNa 48 weken follow-up is de non-inferioriteit bewezen. Het percentage virologische werkzaamheid (viruslast < 50 kopieën/ml) bedroeg 97,3% in de 'cabotegravir + rilpivirine'-groep en 98,1% in de controlegroep. Na 48 weken is een bewezen virologische mislukking vastgesteld bij een vrouw die de behandeling nochtans stipt had nageleefd en geïnfecteerd was met een virus dat geen resistentiemutatie vertoonde bij inclusie. De viruslast was gestegen tot circa 8000 kopieën/ml en is dan weer onmeetbaar laag geworden tijdens behandeling met TDF/lamivudine/dolutegravir. Tests wezen op een hoge resistentie tegen rilpivirine en een intermediaire resistentie tegen cabotegravir, maar op het ogenblik van de virale rebound was het virus niet resistent tegen dolutegravir. Na 48 weken is ook een tweede geval van echter niet-bevestigde virale rebound waargenomen bij een man bij wie alle injecties tijdig waren toegediend en die geïnfecteerd was met een virus dat bij inclusie in de studie licht resistent was tegen rilpivirine. De viruslast was gestegen tot 44 000 kopieën/ml. Op het ogenblik van de virale rebound was het virus licht resistent tegen rilpivirine, zeer resistent tegen cabotegravir en intermediair resistent tegen dolutegravir. Die patiënt is helaas gestorven voordat het resistentieprofiel volledig was geanalyseerd. Het overlijden was niet te wijten aan het hiv.CAB/RPV: geruststellend veiligheidsprofielSlechts 3 patiënten van de 'cabotegravir + rilpivirine'-groep hebben graad 3-bijwerkingen ontwikkeld als gevolg van de behandeling: een geïnfecteerde nodulus op de plaats van injectie, stijging van de LDL-cholesterol en proteïnurie. Twee patiënten van de groep die de standaardbehandeling kreeg, hebben graad ≥ 3-bijwerkingen ontwikkeld als gevolg van de behandeling: een daling van de nierfunctie en stijging van de glykemie. 73% van de patiënten van de 'cabotegravir + rilpivirine'-groep heeft een reactie op de plaats van injectie ontwikkeld (10% graad 2 of hoger).CAB/RPV: algemene tevredenheid Bij inclusie was iets meer dan 50% van de patiënten tevreden over de bestaande behandeling, een klassieke perorale behandeling. Na 48 weken was het percentage patiënten dat tevreden was over de behandeling, gestegen met 28% in de 'cabotegravir + rilpivirine'-groep en met 17% in de andere groep, dus een significant verschil van 10% (p < 0,001) na overschakeling op langwerkende injecties. Ref.: Kityo C. et al. Abstract 122, CROI 2024, Denver.