Heeft combinatie van twee plaatjesaggregatieremmers zin bij diabetes en stabiel coronair lijden?

Tijdens een mediane follow-up van 39,9 maanden was de incidentie van optreden van een van de items van het primaire eindpunt, een samengesteld eindpunt van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fataal CVA, significant lager in de 'ticagrelor + aspirine'-groep dan in de 'aspirine + placebo'-groep: respectievelijk 6,9% en 7,6% (HR 0,90; p = 0,038). Het verschil was vooral toe te schrijven aan een lagere incidentie van niet-fatale accidenten: myocardinfarct 2,8% versus 3,4% (HR 0,84; p = 0,029) en CVA 1,5% versus 1,8% (HR 0,80; p = 0,38). De cardiovasculaire sterfte was licht hoger (3,3% versus 3,0%, HR 1,02), maar het verschil was niet significant. Dat was ook zo wat de sterfte ongeacht de doodsoorzaak betreft (5,1% versus 4,9%; p = 0,68). Daartegenover staat echter wel een hogere frequentie van ernstige bloedingen (0,89% versus 0,38%; HR 2,32; p < 0,001), waaronder intracraniale bloedingen (0,30% versus 0,18%; HR 1,71; p = 0,005). Het aantal patiënten dat de behandeling heeft stopgezet, was verder significant hoger in de 'ticagrelor + aspirine'-groep (33,8% versus 24,1%), vooral wegens bloedingen of dyspneu. Bij een per-protocolanalyse (dus enkel van de patiënten die de behandeling daadwerkelijk hebben gekregen) was de HR van het primaire eindpunt 0,81 (p = 0,001). Halfslachtige resultaten dus: wel een verschil in niet-fatale accidenten, maar geen verschil in sterfte en bovendien moet daar een prijs voor worden betaald: vaker en ernstigere bloedingen. Al bij al dus een mogelijk interessante combinatietherapie voor patiënten met een hoog risico op ischemie en een laag bloedingsrisico, maar zeker niet voor de meerderheid van de diabetespatiënten.THEMIS-PCIOok werd de THEMIS-PCI-studie gepresenteerd, een vooraf gespecificeerde analyse van de 11.154 patiënten met een voorgeschiedenis van coronaire angioplastiek (58% van de totale patiëntenpopulatie). Die analyse bevestigt het nut van de combinatietherapie bij patiënten die een hoog risico lopen: bij analyse volgens het principe van intentie tot behandelen bedroeg de incidentie van optreden van het primaire eindpunt respectievelijk 6,5% en 7,7% (HR 0,85; p = 0,013). Bij een per-protocolanalyse (enkel van de werkelijk behandelde patiënten) bedroeg de HR 0,73 (p = 0,038). De gunstige effecten hielden aan gedurende tot 6 jaar, maar het aantal ernstige bloedingen was opnieuw hoger met de combinatietherapie (2% versus 1,1%; HR 2,03; p < 0,0001).Bij analyse van de gegevens van de patiënten zonder voorgeschiedenis van angioplastiek waren de resultaten niet beter met een combinatietherapie van twee plaatjesaggregatieremmers.Samengevat, een aanhoudende daling van het risico op accidenten met ongeveer 15%, maar anderzijds een hoger bloedingsrisico (6% tijdens de 18 maanden durende behandeling).Naar de presentaties van Deepak Bhatt, Boston, USA, en Philippe Gabriel Steg, Parijs, Frankrijk, op een persconferentie en tijdens een hotlinesessie en de artikels die nog tijdens de presentatie op het ESC 2019, Parijs, 31 augustus - 4 september online werden gepubliceerd op de website van respectievelijk the New England Journal of Medicine en The Lancet.