In werkelijkheid hangt dat veel af van het risico te oordelen naar de concentratie van het monoklonale eiwit, het aantal focale botletsels bij MRI, het aantal plasmacellen in het beenmerg en de verhouding van vrije lichte ketens in het serum.

Momenteel wordt aanbevolen een afwachtende houding aan te nemen, maar in een Spaanse, gerandomiseerde, gecontroleerde studie (MV Mateos et al, NEJM 2013; 369: 438-47) resulteerde een combinatietherapie met lenalidomide en dexamethason (LEN+Dex) in een verlenging van de tijd tot ontwikkeling van een myeloom en een stijging van de totale overleving bij patiënten met een hoog risico indolent multipel myeloom.

Eén enkele studie zal echter zelden uitmonden in een aanpassing van het beleid. Bovendien vertoonde die studie drie zwaktes: er gebeurde niet altijd een screening met moderne beeldvormingstechnieken, de definitie van hoog risico wordt niet door iedereen erkend, en het is moeilijk het effect van lenalidomide alleen te evalueren gezien de combinatie met dexamethason.

Tegen die achtergrond werd de E3A06-studie uitgevoerd, een gerandomiseerde fase 3-studie, die de effecten van LEN in monotherapie heeft vergeleken met observatie bij patiënten met een indolent multipel myeloom met een intermediair of hoog risico.

De studie werd uitgevoerd bij patiënten met minstens 10% plasmacellen in het beenmerg, een meetbare concentratie van het monoklonale eiwit, een abnormale verhouding van vrije lichte ketens in het serum (< 0,26 of > 1,65), zonder botletsels. Het primaire eindpunt was de progressievrije overleving.

De werkzaamheid van LEN werd eerst geëvalueerd bij 44 patiënten in een initiële fase 2-studie. Daarna werden 182 patiënten in een fase 3-studie gerandomiseerd naar LEN (25 mg per dag gedurende de eerste 3 weken van cycli van 4 weken, n = 90) of observatie (n = 92) met stratificatie volgens de tijd verlopen sinds de diagnose van indolent multipel myeloom (≤ 1 jaar versus > 1 jaar).

De initiële kenmerken van de twee behandelingsgroepen waren vergelijkbaar.

In de fase 2-studie bedroeg de progressievrije overleving na 3 jaar 87%. In de fase 3-studie bedroeg de PFS na 1, 2 en 3 jaar respectievelijk 98%, 93% en 91% in de LEN-groep en respectievelijk 89%, 76% en 66% in de observatiegroep (HR 0,28 in het voordeel van LEN, p = 0,0005).

Daar diende echter een hoge prijs voor te worden betaald. 80% van de patiënten in de fase 2-studie en 51% van de patiënten in de fase 3-studie hebben de behandeling stopgezet wegens bijwerkingen.

In de fase 3-studie heeft 28% van de patiënten in de LEN-groep niet-hematologische graad 3/4-bijwerkingen ontwikkeld (vooral vermoeidheid, n = 5) en heeft 5,7% van de patiënten graad 4 hematologische bijwerkingen ontwikkeld (vooral neutropenie, n = 4). Eigenaardig genoeg was er geen verschil in de score van levenskwaliteit tussen de twee behandelingsgroepen.

De vorsers stellen dat deze gegevens samen met die van de Spaanse studie zouden kunnen pleiten voor een aanpassing van het therapeutische beleid. Maar of iedereen het daarmee eens zal zijn?

Naar de mondelinge presentatie van Sagar Lonial et al. J Clin Oncol 37, 2019 (suppl; abstr 8001), ASCO 2019, Chicago 31 mei-4 juni.