...

Chemotherapie met een platinaverbinding blijft standaard de eerstelijnstherapie bij patiënten met een gemetastaseerd urotheelcarcinoom, vooral bij PD-L1-negatieve patiënten. Patiënten die niet in aanmerking komen voor cisplatine worden in de eerste lijn behandeld met de combinatie gemcitabine / carboplatine als ze PD-L1- negatief zijn of met een PD-1- of PD-L1- antagonist, zoals pembrolizumab en atezolizumab, als ze PD-L1-positief zijn. Dr. Seront: "Zeer interessant zijn de eerste resultaten die gezien worden met enfortumab vedotin, een conjugaat van een antistof en een cytostaticum, MMAE, dat de microtubuli ontwricht. Het conjugaat levert MMAE af in cellen die de nectine-4-receptor tot expressie brengen en we weten dat cellen van een urotheelcarcinoom deze receptor sterk tot expressie brengen." Op ASCO GU presenteerde dr. Rosenberg preliminaire resultaten van de EV-301-studie, die de combinatie enfortumab vedotin plus pembrolizumab onderzocht bij 45 patiënten met een gemetastaseerd urotheelcarcinoom die niet in aanmerking kwamen voor een behandeling met cisplatine. Bij 18 (55%) van de 33 responders was er nog altijd een respons op het ogenblik van de analyse en bij 11 patiënten duurde die respons dan al langer dan 10 maanden. De meest voorkomende bijwerkingen van de behandeling waren fatigue (58%, 11% ? G3), haarverlies (53%) en perifere sensibele neuropathie (53%, 4% ? G3). "Bij patiënten met een gemetastaseerd urotheelcarcinoom die niet in aanmerking komen voor cisplatine, heeft een combinatie van enfortumab vedotin plus pembrolizumab als eerstelijnstherapie een veelbelovend effect en resulteert dit in een langdurende respons. Deze gegevens zijn een bevestiging van de presentatie op ESMO 2019, die leidde tot een versnelde goedkeuringsprocedure van de FDA", besluit dr. Seront. Neoadjuvante behandeling op basis van cisplatine blijft de standaard bij patiënten met spierinvasief blaascarcinoom. Dr. Seront selecteerde twee nieuwe fase II-studies van op ASCO GU 2020: BLASST-1 en NEO-BLADE. BLASST-1 (Bladder Cancer Signal Seeking Trial) heeft de combinatie van nivolumab, een checkpointinhibitor, met gemcitabine en cisplatine onderzocht bij patiënten met een spierinvasief blaascarcinoom bij wie een radicale cystectomie was gepland. Het primaire eindpunt van de studie was het percentage pathologische respons (? pT1,N0). Bij 66% van de patiënten (27/41) werd een pathologische respons verkregen. Nagenoeg de helft van de patiënten (49%) vertoonde een complete pathologische respons. Deze respons werd waargenomen ongeacht de PD-L1-expressie in de tumor. De combinatie was veilig, de bijwerkingen konden worden opgevangen en de cystectomie diende niet te worden uitgesteld, zelfs niet bij die patiënten die nevenwerkingen hadden vertoond. De patiënten in deze studie worden verder opgevolgd (verergering van de tumor, overleving) en er lopen ook moleculaire analyses. De NEOBLADE-studie is een placebogecontroleerde fase II-studie die de combinatie gemcitabine en cisplatine met of zonder nintedanib heeft vergeleken bij 129 patiënten met een lokaal gevorderd spierinvasief blaascarcinoom. Nintedanib is een tyrosinekinase- inhibitor voor VEGFR2-, PDGFR- en FGFR1- receptoren. De combinatie met nintedanib vertoonde geen significante verbetering van het percentage volledige pathologische respons: 51% in de nintedanibgroep en 44% in de placebogroep. De studie toonde daarentegen wel een significante verbetering van de progressievrije overleving (PFS) na 12 maanden (PFS respectievelijk 89% versus 74%) en na 24 maanden (PFS resp. 82% vs. 61%). Ook de globale overleving (OS) na 12 maanden (OS resp. 96% vs. 83%) en na 24 maanden (OS resp. 89% vs. 69%) was significant beter voor de nintedanibgroep. De combinatie werd goed verdragen. "Als gevolg van deze resultaten in fase II-studies, mogen we ons verwachten aan gerandomiseerde fase III-studies die deze combinaties zullen evalueren bij een veel hoger aantal patiënten", stelt dr. Seront. Momenteel loopt de ENERGIZE-studie, een fase III-studie bij patiënten met spierinvasief blaascarcinoom waarbij aan een neoadjuvante chemotherapie in combinatie met nivolumab al dan niet linrodostat mesylaat wordt toegevoegd. Ook de VESPER-studie vergeleek twee preoperatieve chemotherapieschema's met elkaar bij 500 mannen met een lokaal spierinvasief blaascarcinoom (pT2-4 of N+ M0). Vier kuren gemcitabine-cisplatine (GC) om de drie weken werden vergeleken met zes kuren van een dose-dense MVAC-therapie (ddMVAC) om de twee weken. De uitgangshypothese was dat ddMVAC de 3-jaarsprogressievrije overleving zou verbeteren met 10%. Resultaten tonen significant meer complete pathologische responses in de ddMVAC-groep dan in de GC-groep (42% versus 36%, p = 0,02). Het aantal patiënten met een niet-spierinvasief blaascarcinoom (63% versus 49%; p = 0,007) en het aantal patiënten met een tumor beperkt tot de blaas (77% versus 63%; p = 0,002) zijn ook significant hoger bij patiënten die werden behandeld met ddMVAC dan bij patiënten in de GC-groep. Graad 3-anemie en febriele neutropenie treden vaker op bij een ddMVAC-behandeling. Van de patiënten in de ddMVAC-groep kreeg 39% niet alle zes de cycli, terwijl slechts 16% van de patiënten in de GC-groep hun behandeling niet voltooide. De studie verzamelt verder informatie om de progressievrije overleving en de totale overleving te berekenen (Culine S, abs. 437). Wereldwijd is er een tekort aan Bacillus Calmette-Guérin (BCG). Dr. Sam Chang gaf een overzicht van de mogelijke strategieën zonder BCG. Hij begon zijn presentatie met de boodschap dat meer nadruk moet worden gelegd op het belang van rookstop en dat de uroloog daar zijn steentje toe moet bijdragen. Hij verwees naar een populatieonderzoek bij patiënten met een niet-invasief blaascarcinoom, waarin 48% van de patiënten was gestopt met roken na een diagnose van blaaskanker en/of op advies van hun uroloog (Bassett JC et al; J Clin Oncol 2012; 30(15): 1871-78). Het spreekt voor zich dat het gebruik van BCG moet worden 'gerantsoeneerd'. Dr. Chang stelt dan ook voor om geen BCG te geven aan patiënten die een laag risico lopen. Dr. Seront: "Ik verwijs naar de richtlijnen van de Belgische Vereniging voor Urologie die stellen dat, als BCG overwogen wordt, die patiënt eerst een inductietherapie en vervolgens een onderhoudstherapie van 1 jaar moet krijgen. Urologen krijgen de raad om geen behandeling met BCG te starten als niet kan gegarandeerd worden dat bij deze patiënt zowel de inductietherapie als de onderhoudstherapie volledig kan gegeven worden." Dr. Chang besprak verschillende strategieën bij een tekort aan BCG waarbij een goede transurethrale resectie van de blaastumor (TURBT) uiterst belangrijk is. Meerdere factoren bepalen het succes van deze chirurgie zoals de ervaring van de chirurg, de kenmerken van de tumor en de gebruikte uitrusting. Ook kan worden overwogen om BCG te vervangen door andere bestaande intravesicale behandelingen. Geoptimaliseerde mitomycine C kan worden gebruikt bij patiënten met een laaggradig, papillair carcinoom met een intermediair risico. Een combinatietherapie met gemcitabine plus mitomycine C of gemcitabine plus docetaxel kan dan worden overwogen bij patiënten die een hoog risico lopen. Een andere optie voor een beperkte selectie aan patiënten is het meteen uitvoeren van een radicale cystectomie. Dr. Seront: "Zolang er een tekort is aan BCG zou het beter zijn om patiënten met een niet- invasief blaascarcinoom op te nemen in een klinische studie."