Grondige geriatrische evaluatie belangrijk bij oudere kankerpatiënten

Volgens het Europees informatiesysteem voor kanker (ECIS) betreft 61% van de nieuwe kankerdiagnoses en 77% van de kankermortaliteit patiënten ? 65 jaar (1). Wereldwijd wordt het aantal nieuwe kankerdiagnoses in deze leeftijdsgroep geschat te verdubbelen tegen 2035 (2). Toch is er te weinig aandacht voor de leeftijdsgebonden zorgen en noden die deze patiëntengroep met zich mee kan brengen. Comorbiditeit vormt hierbij een zeer belangrijk probleem. De meerderheid heeft meer dan één chronische aandoening, en de incidentie van comorbiditeit neemt toe met de leeftijd. Dit houdt verband met therapiegerelateerde toxiciteit en slechtere overlevingsuitkomsten, en bemoeilijkt de beslissing over therapiekeuze (3). Oudere kankerpatiënten worden bovendien sterk ondervertegenwoordigd in klinische studies, waardoor er onvoldoende data bestaat omtrent geschikte dosering of therapeutische neveneffecten in deze leeftijdsgroep (4). Dit kan leiden tot zowel over- als onderbehandeling. Hoewel de meerderheid van kankerpatiënten tot de oudere leeftijdscategorie hoort, hebben oncologische verpleegkundigen bovendien geen specifieke opleiding genoten over de specifieke zorg van deze patiëntengroep. Over hoe men deze groep het best kan ondersteunen, bestaat dan ook zeer weinig bewijs. Dit houdt tevens in dat er een tekort is aan beschikbare interventies, voornamelijk wat betreft multimorbiditeit, ondersteuning aan zorgverleners, polyfarmacie en multipele geriatrische syndromen (5). Bij oudere kankerpatiënten zijn er specifieke aandachtspunten die een grote complexiteit kunnen toevoegen aan het kanker(zorg)traject. Zo kennen oudere mensen een leeftijdsgebonden achteruitgang op verschillende gebieden van fysiologische systemen (nierfunctie, hartfunctie, verhoogd risico op valincidenten, ...), waardoor de reservecapaciteit en weerstand tegen stressoren zoals een kankertherapie afgenomen kan zijn, en de kwetsbaarheid verhoogt. Daarnaast neemt ook cognitieve achteruitgang toe met toenemende leeftijd, en dient men rekening te houden met polyfarmacie (? 5 geneesmiddelen) en de ongewenste effecten en interacties hiervan op de behandeling. Tevens kan de ondersteuning verschillen van 'jongere' kankerpatiënten. Velen leven alleen en berusten op anderen voor bijvoorbeeld transport (naar het ziekenhuis), en/of beschikken over slechte zelfmanagementvaardigheden. De leeftijdsgroep van 65 jaar en ouder is echter de meest heterogene van alle leeftijdsgroepen. Zo is de ene oudere patiënt de andere niet, en zouden van bij de kankerdiagnose die patiënten geïdentificeerd moeten worden die geen oncologische therapie aankunnen, of waarbij vroege geriatrische interventies nodig zijn. Het is daarvoor niet mogelijk om af te gaan op de chronologische leeftijd, omdat deze niet altijd gecorreleerd is met de functionele status van de patiënt. Het blijkt dan ook geen goede voorspeller te zijn van het risico op toxiciteit. Traditionele performantiescores zijn bovendien ook enkel gevalideerd voor jongere oncologische patiënten. Wat betreft de beslissing over een therapie, zijn ook de wensen van de patiënt van belang (' shared decision making'). Studies hebben uitgewezen dat sommige kwetsbare oudere kankerpatiënten het behoud van hun zelfstandigheid en functionaliteit verkiezen boven een mogelijk toxische (en invaliderende) therapie. In dat geval dient symptoommanagement op de voorgrond te staan. ' Frailty' is een complex syndroom, dat vaak de input nodig heeft van verschillende specialismen. Een consensus over de definitie is er niet. Algemene kenmerken wijzend op frailty omvatten polyfarmacie (? 5 medicaties), sarcopenie, ondervoeding, lage activiteit, en depressie/angst. In de oncologische setting zijn er echter andere, bijkomende factoren die een verschillende impact kunnen hebben op frailty. Zo vormt leeftijd een belangrijke factor die erg kan verschillen tussen kankerpatiënten: sommige 80-jarigen hebben een goede mobiliteit en zijn fit genoeg om al hun activiteiten dagelijks uit te voeren, terwijl sommige zeer jonge personen frail kunnen zijn zonder er zo uit te zien. Daarnaast heeft zowel de maligniteit zelf, als de kankertherapie een impact op de fysiologie. De tijdspanne van achteruitgang is een bijkomende factor, aangezien ziekteprogressie frailty in de hand leidt en de levensduur verkort. Tenslotte is vermoeidheid ook een aspect van frailty bij kankerpatiënten, waarbij zo'n 95% van alle gehospitaliseerde patiënten dit symptoom ervaart. In een studie van The Newcastle upon Tyne Hospitals (NHS Foundation Trust) werd frailty geëvalueerd door de snelle Clinical Frailty Scale (CFS), met als doel te onderzoeken of deze tool ook gebruikt kan worden bij patiënten < 65 jaar. 237 nieuw gediagnosticeerde longkankerpatiënten, en patiënten met hematologische en solide tumoren die een therapeutische interventie vereisten werden geëvalueerd, waarvan 100 < 65 jaar. De mediane leeftijd was 67 jaar. De schaal werd licht aangepast voor de oncologische setting en frailty werd beoordeeld op een schaal van 8, waarbij een score van 4 wijst op kwetsbaarheid ( frailty drempelwaarde). De meeste patiënten hadden een score ? 4. De resultaten toonden aan dat de mate van frailty een invloed heeft op de functionele status van de patiënt. Hoe lager de score, hoe groter de kans dat de patiënt huiswaarts kon keren met behoud van zelfredzaamheid. Hoe hoger de frailty score, hoe groter de kans dat patiënten op de afdeling stierven of overgebracht werden naar een rusthuis. Wat betreft de CFS-score in functie van overleving, hadden patiënten met een hogere CFS-score een snellere achteruitgang. Zo bedroeg de mediane overleving van hematologische patiënten met een CFS van 5-6 108 dagen, bij een CFS van 7-8 bedroeg dit 58 dagen. Bij vaste tumoren bedroeg dit bij een CFS van 5-6 nog 72 dagen en bij een score van 7-8 slechts 52 dagen. Frailty bleek na multivariate analyse zeer prognostisch te zijn, ongeacht de leeftijd van de patiënt. Idealiter zou voor elke oudere kankerpatiënt van bij de diagnose een grondige geriatrische evaluatie of comprehensive geriatric assessment (CGA) gemaakt moeten worden. Dat wordt door de meest recente ASCO-richtlijnen voor geriatrische oncologie aangeraden (6). Deze CGA laat toe om frailty te evalueren. Een CGA betreft een multidimensionaal, interdisciplinair diagnostische evaluatie, gericht op de volgende domeinen: cognitie, mentale toestand, functionele toestand, mobiliteit, sociale ondersteuning, nutritie, comorbiditeit, en medicatie. Voor elk domein kan gebruik gemaakt worden van gevalideerde geriatrische evaluatietools (vb. Katz ADL & Lawton iADL, Charison Comorbidity Index, ...) (7,8). Door deze geriatrische evaluatie kunnen verschillende problemen gedetecteerd worden die bij een standaard oncologische evaluatie niet ontdekt zouden worden. Dit geeft de mogelijkheid tot gerichte interventies (met inschakeling van andere professionele zorgverleners) die patiënten een hogere kans kunnen geven om de kankertherapie te tolereren en te voltooien, of die leiden tot een maximalisatie van de levenskwaliteit. Het heeft bovendien een voorspellende waarde voor therapietoxiciteit en algemene overleving, en heeft dus een belangrijke impact op de therapiekeuze. Zo heeft Mohile et al. (2020) aangetoond dat CGA-gebaseerde interventies de proportie van oudere patiënten met graad 3-5 toxiciteit door een hoog-risico palliatieve kankerbehandeling verlaagde, zonder de algemene overleving te verslechteren (9). Een CGA is echter tijdrovend, en vereist een geriater. Daarom zijn verschillende screeningstools ontwikkeld om frailty op te sporen (o.a. G8). Nadat 'kwetsbare' patiënten zijn geïdentificeerd, kunnen de verschillende aspecten van frailty nader bepaald worden door middel van een CGA. Via de CARG- of CRASH-tool kan tevens het risico op chemotherapietoxiciteit berekend worden. In een standpuntverklaring pleiten internationale, Canadese en Europese organisaties voor een betere uitlijning van de rol van oncologische verpleegkundigen in de zorg van geriatrische kankerpatiënten, alsook van de vereiste vaardigheden hiervoor. Verpleegkundigen hebben immers een cruciale rol in het opstellen van en toezicht houden op een geïndividualiseerd zorgplan, de coördinatie van doorverwijzingen, en de informatieverlening aan patiënten en mantelzorgers. Ook spelen ze een belangrijke rol in de ondersteuning van patiënten wanneer een beslissing gemaakt wordt over de kankerbehandeling. Ze dienen dan ook uitgerust te zijn met de nodige kennis, ondersteuning en middelen om adequate zorg te geven aan oudere kankerpatiënten. Een erkend opleidingsprogramma in de geriatrische oncologie zou daarom ter beschikking moeten zijn voor oncoverpleegkundigen om expertise in dit domein te kunnen ontwikkelen, met name kennis over de complexe, leeftijdsgebonden problematiek, alsook supportieve, leidinggevende vaardigheden nodig voor deze zorg. Zo zouden zij geriatrische screeningstools kunnen gebruiken om de ' frail' oudere patiënt te identificeren die voordeel kunnen halen uit een CGA. Verder zouden oncoverpleegkundigen in een geriatrische oncologiesetting betrokken kunnen worden bij het geriatrisch evaluatieproces, net als bij het management van oudere kankerpatiënten en hun familie. Over het gehele ziektetraject kunnen oudere kankerpatiënten behoefte hebben aan verschillende (gespecialiseerde) vormen van ondersteuning, zoals educatieve, psychologische, sociale, spirituele, lichamelijke en emotionele ondersteuning. Een multidisciplinair zorgnetwerk is dan ook aangewezen. Verpleegkundigen spelen een sleutelrol in de samenwerking met en coördinatie van de zorgteamleden, zoals oncologen, ergo- en fysiotherapeuten, geriaters, palliatief zorgteamleden, apothekers, diëtisten, psychologen en sociaal assistenten. Proactief doorverwijzen vroeg in het behandeltraject is belangrijk en kan voor betere resultaten zorgen. Tevens is de mate van zelfmanagement en -monitoring bij de oudere patiënt niet onbelangrijk. Het management van nevenwerkingen en symptomen gebeurt immers merendeel thuis. Patiënten en mantelzorgers de ondersteuning aanbieden om zelfmanagement aan te leren en toe te passen kan zowaar leiden tot een beter begrip van de ziekte en hoe hiermee om te gaan, verbeterde gezondheidsuitkomsten, en een verbeterde levenskwaliteit. Toch zijn ook duidelijkere richtlijnen nodig over het belang van zelfmanagement bij oudere patiënten, maar ook hoe zorgverleners dit adequaat kunnen ondersteunen.