...

De voornaamste doodsoorzaak van folliculair lymfoom blijft het folliculair lymfoom, zo eindigde prof. Salles zijn lezing. Hoewel we beschikken over een uitgebreide kennis van deze aandoening, valt er nog heel wat te leren over hoe deze ziekte zich ontwikkelt. De klinische implicaties van de risicofactoren die leiden tot de ontwikkeling van een folliculair lymfoom zijn nog niet helemaal achterhaald. Wat de prognose betreft, is folliculair lymfoom een 'moving target' en dus blijven nieuwe benaderingen nodig. Het is bovendien nog steeds niet mogelijk om de histologische transformatie te voorspellen. En het blijft zoeken naar de optimale behandeling, al zijn er verschillende mogelijkheden die door prof. Salles besproken werden. Voor een lokaal beperkt folliculair lymfoom blijft 'involved field'-radiotherapie (IFRT) de standaardbehandeling, terwijl ook aangetoond is dat toevoegen van systemische therapie met een anti-CD20 zoals rituximab minstens de progressievrije overleving (PFS) doet toenemen. Bij asymptomatische patiënten blijft 'kijken & wachten' de beste keuze, met als alternatief rituximab in monotherapie, maar beperkt in de tijd. Voor de andere patiënten (ongeveer twee derde van de totale patiëntenpopulatie) blijft de standaardbehandeling een combinatie van een anti-CD20 en chemotherapie. Om de PFS te verbeteren (echter zonder impact op de totale overleving), kan rituximab worden gecombineerd met bendamustine (in plaats van met CHOP). Ook kan een onderhoudsbehandeling met rituximab worden gegeven of kan rituximab worden vervangen door obinutuzumab. "De 10-jaarsoverleving benadert de 80%, wat zeer goed is. Additionele toxische effecten vormen dan ook echt een probleem wegens de lange overleving." Voor patiënten met een folliculair lymfoom die hervallen of resistentie vertonen aan rituximab werden een aantal interessante opties bestudeerd (naast chemotherapie en autologe/allogene stamceltransplantaties). Er zijn nieuwe anti-CD20-antilichamen (ofatumumab, obinutuzumab, ublituximab,...), maar ook een vijftal bispecifieke antilichamen van verschillende bedrijven tonen veelbelovende resultaten. Prof. Salles gaf het voorbeeld van mosunetuzumab (bindt gelijktijdig aan CD3 en CD20), dat de geactiveerde T-cel dicht bij de tumorcel brengt. Een andere optie is het versterken van de doeltreffendheid van rituximab door combinatie met lenalidomide, bijvoorbeeld bij patiënten die herval vertonen maar niet resistent zijn aan rituximab. In de Augment-studie toonde deze combinatie een significante verbetering van de PFS versus rituximab + placebo (HR 0,46; 0,34-0,62; p<0,001). 1 Ook 'targeted therapies' hebben hun plaats binnen de nieuwe behandelingsstrategieën. EZH2 is een epigenetische regulator die deel uitmaakt van een complex dat de trafiek reguleert van de B-cel in het kiemcentrum (germinal center). Bij 20% tot 25% van de folliculaire lymfomen zien we een dergelijke activerende mutatie die de cel blokkeert in het kiemcentrum. Tazemetostat is een inhibitor van EZH2. Bij patiënten zonder mutatie (wild type) reageert 34% op de inhibitor, terwijl bij patiënten met de EZH2-mutatie de complete respons 77% bedraagt. 2 "Verschillende patiënten vertoonden een responsduur tot een jaar zodat dit de eerste moleculair gerichte medicatie voor het folliculair lymfoom kan zijn", stelde prof. Salles vast. Tot slot bestuderen verschillende onderzoeksgroepen in de VS ook immuuntherapie. Een studie aan de Universiteit van Pennsylvania met CAR-T-cel-therapie tegen het CD-19-eiwit heeft al vier jaar follow-up. "Het aantal complete remissies was zeer hoog en er was eveneens een trend naar een langdurige remissie bij sterk vooraf behandelde patiënten. De resultaten van deze studie spreken voor zich: een mediane PFS van 32 maanden, 60% PFS na 49 maanden en 64% van de patiënten nog in leven na 49 maanden. De mediane responsduur was nog niet bereikt. 3